Alle zwangere vrouwen in Indonesië krijgen ijzertabletten, en toch neemt de bloedarmoede niet af. Hoe kan dat? Widyawati uit Indonesië ontdekte tijdens haar onderzoek, waar zij vorige maand  op promoveerde, dat kennis en houding van verloskundigen en gezonde gewoontes van de vrouw minstens zo belangrijk zijn als pillen slikken. En vergeet vooral niet hun man erbij te betrekken!   

Widya (48 jaar) studeerde Verpleegkunde op de Medische Faculteit te Jakarta. In 1998 verhuisde zij naar Yogyakarta om les te geven aan de Faculty of Medicine Universitas Gadjah Mada en een Master in Public Health te doen. In 2011 startte Widya onder begeleiding van emeritus hoogleraar Vrouwenstudies Medische Wetenschappen Toine Lagro-Janssen met haar promotietraject bij het Radboudumc in Nijmegen. In dit promotieonderzoek ontwikkelde zij samen met Nijmeegse en Indonesische onderzoekers een nieuwe aanpak om bloedarmoede in de zwangerschap aan te pakken en keek ze naar de effecten ervan. In een cafeetje aan de Nijmeegse Waal sprak Widya een week na haar succesvolle verdediging over het belang van haar onderzoek.

Wat motiveerde jou om een interventie tegen bloedarmoede bij zwangere vrouwen op te zetten?

‘44% van de zwangere vrouwen in Indonesië heeft bloedarmoede en heel vaak wordt dit veroorzaakt door ijzertekort. Wat mij vooral triggerde, was een falend programma van de Indonesische regering om bloedarmoede door ijzertekort te bestrijden. Dit programma, opgezet in het kader van de Safe Motherhood campagne, verstrekt ijzertabletten aan alle zwangere vrouwen in Indonesië. Volgens de Indonesische regering is de distributiegraad van de ijzertabletten 100%. Je zou dan verwachten dat het percentage vrouwen met bloedarmoede daalt. Maar dat gebeurt niet. Dat vond ik raar. Ik wilde weten hoe dit zat, en ik wilde er iets aan doen. Bloedarmoede heeft namelijk veel schadelijke gevolgen, variërend van dodelijke complicaties bij de bevalling tot groeiachterstand bij het ongeboren kind.

Sowieso vind ik het erg belangrijk om aan de gezondheid van zwangere vrouwen te werken, omdat in Indonesië de moedersterfte erg hoog is. We hebben vele gezondheidsprogramma’s  om de moedersterfte terug te dringen, maar ze werken niet. Zo werd er in 2001 een programma opgezet waarbij verloskundigen over het hele land, ook het platteland, werden verspreid. 60% van de verpleegkundigen die op het platteland werden geplaatst ging weer terug naar de stad vanwege de vele moeilijkheden die ze op hun pad tegenkwamen. Ze moesten rivieren oversteken, bergen beklimmen en hun huis bleek niet te zijn wat ze ervan hadden verwacht. En ze raakten gefrustreerd, omdat de puskesmas (public health centra) niet goed waren ingericht. Er was geen elektriciteit, geen schoon water en er was een gebrek aan medicijnen. Ook al wilden ze blijven, dan nog konden ze geen goede dingen doen. De regering had meer prikkels moeten geven aan de verloskundigen om te blijven. Een hoger salaris, betere faciliteiten…’

Hoe kwam je tot jouw nieuwe interventie: de ‘four pillars approach’?

‘We wilden een interventie opzetten die uitgevoerd kon worden door verloskundigen van de puskesmas. Onze speerpunten waren empowerment van de zwangere vrouw en empowerment van de verloskundige. Wij zijn onze studie begonnen met het houden van interviews met verloskundigen om van hen te horen waar de problemen lagen met betrekking tot bloedarmoede. We hoorden dat ze niet heel veel kennis over bloedarmoede en ijzertabletten hadden. Ook vonden ze het moeilijk om de kennis in de praktijk te brengen. Ze wisten bijvoorbeeld niet goed hoe ze zwangere vrouwen uitleg moesten geven over bloedarmoede. Daarnaast hadden jonge verpleegkundigen vaak niet genoeg zelfvertrouwen en de senior verloskundigen waren soms erg ongeduldig, met name bij vrouwen die lager opgeleid waren. Als de zwangere vrouw hen niet begreep, werden ze boos. We besloten daarom om een trainingsmodule op te zetten die zowel inzette op kennis en vaardigheden als op attitude. De twee andere pijlers van onze studie richten zich op empowerment van de zwangere vrouw door het bevorderen van gezonde gewoontes en het versterken van sociale steun door hun partner te betrekken bij de gezondheid.’

Waarom was die vierde pijler, het betrekken van de partner, zo belangrijk?

‘Mannen moeten kennis hebben over bloedarmoede, want zij zorgen voor de vrouw. Ze weten niet van de gevaren van bloedarmoede en vinden alles rondom de zwangerschap en de bevalling een vrouwenzaak. We hoorden van de verloskundigen dat de mannen de vrouwen naar de puskesmas brengen, maar geen stap in de kamer van de verloskundige zetten. Daarom organiseerden we twee parenting classes (ouderschapscursus) over bloedarmoede voor de vrouw én de man. De Indonesische regering geeft ook voorlichtingsavonden, maar deze zijn alleen voor vrouwen.’

 Lukte het om de mannen te betrekken?

‘Ja. We zijn met elk stel dat mee wilde doen aan onze studie een gesprek aan gegaan. We vroegen naar hun plannen en gedachten over het aanstaande ouderschap en of de zwangerschap gewenst was. Door de mannen één op één te benaderen voelden ze zich niet gedwongen om naar de parenting classes te gaan, maar maakten ze echt een bewuste keuze hiervoor. We probeerden de voorlichtingsavonden interessant te maken voor hen. We vroegen naar persoonlijke ervaringen en lieten een video zien over hoe je je moet voorbereiden op een veilige zwangerschap en geboorte. De mannen waren erg geïnspireerd en vroegen heel veel dingen.’

Het bevorderen van gezonde gewoontes bij de zwangere vrouw is ook een pijler. Kun je hier iets over vertellen?

‘We ontwikkelden een boekje voor zwangere vrouwen met informatie over bloedarmoede. We beschreven hierin ook gezonde gewoontes. In Indonesië willen zwangere vrouwen bijvoorbeeld geen vlees of eieren eten, omdat ze daarvan een ‘slechte geur’ en ‘verkeerd bloed’ krijgen. Deze culturele overtuigingen leven zeer sterk, maar zijn nadelig voor de gezondheid van de vrouw. De vrouwen weten ook niet hoe ze de ijzertabletten in moeten nemen – dat doen ze vaak met koffie of thee, en dat is niet goed. We leerden ze om op de juiste manier de tabletten te slikken en leerden hen over de symptomen van bloedarmoede. We vertelden dat wanneer ze klachten hadden dat ze naar de verloskundige moesten gaan in plaats van naar de dukun (traditioneel genezer).’

Gaan mensen nog vaak naar de dukun?

‘Ja. Bij een dukun hoeven mensen namelijk niet met geld te betalen, maar kunnen ze ook betalen met een kip of casaves. Dukun bezoek kan dus gerelateerd zijn aan financiële problemen, maar ik denk dat de oorzaak meer ligt in kennisgebrek onder de bevolking. Als mensen weten wat belangrijk is voor hun gezondheid zullen ze dat kiezen. De sleutel ligt in kennis.

Wat betreft de financiële barrière vind ik dat alle mensen in Indonesië verzekerd moeten zijn. Sinds 2014 is er een nationale gezondheidsverzekering. Iedereen kan gratis naar de puskesmas en als ze wel iets moeten betalen, is het maar een klein beetje, ongeveer een halve euro.’

 En, was de studie veelbelovend?

‘De interventie was succesvol. We hadden drie parameters, namelijk het hemoglobine-gehalte, het aantal prenatale onderzoeken en het aantal bevallingen onder begeleiding van een opgeleide verloskundige. In onze studie steeg het hemoglobine-gehalte met meer dan 0,5 – een getal dat door studies is aangemerkt als een bewijs voor hoge inname van ijzertabletten. De zwangere vrouwen in de interventiegroep hadden meer prenatale onderzoeken dan de vrouwen in de controlegroep. Wat betreft de begeleide bevalling was er geen verschil tussen controle- en interventiegroep: het was in beide groepen 100%. Waarschijnlijk is dit zo hoog, omdat onze populatie in een gebied zat waar een opgeleide verloskundige nooit ver weg was, en ze konden het ook betalen, omdat alle vrouwen die we geïncludeerd hadden in onze studie verzekerd waren.’

Denk je dat je de ‘four pillars approach’ ook in andere gebieden in Indonesië kunt implementeren, bijvoorbeeld in Aceh of Papua?

‘Het zou wel kunnen, maar we moeten onze vier pijlers wellicht aanpassen en er vijf of zes pijlers van maken. Je moet heel goed rekening moet houden met de omstandigheden in de andere gebieden. In Papua bijvoorbeeld is HIV een groot probleem, waardoor de prevalentie ernstige bloedarmoede erg hoog is. Je moet weten wat het aantal verloskundigen ten opzichte van de bevolking is en je moet kennis hebben van  de culturele achtergrond. Het oosten en westen van Indonesië verschillen veel van elkaar. In het oostelijke deel is de kloof tussen man en vrouw veel groter. De mannen hebben de macht: zij leiden de vrouw en de vrouw is ondergeschikt. Het is bijvoorbeeld de gewoonte dat de man eerst eet en dat de vrouw de left-overs krijgt – zelfs wanneer ze zwanger is. ‘

Dus de man eet alle groentes op, en de vrouw eet kale rijst?

‘Ja. We moeten dus voorzichtig zijn als we onze benadering daar willen proberen, want we willen niet dat het leidt tot conflicten. We moeten een leider uit het dorp kiezen als ingang, want de mannen zullen deze leider gehoorzamen. Ook moeten we goed kijken naar wat de gemeenschap nodig heeft. Wij zijn onze studie ook begonnen met interviews om de behoeftes in kaart te brengen.’

Wat is een belangrijk verschil tussen de verloskundige zorg in Nederland ten opzichte van Indonesië?

‘Ik bezocht een verloskundigenpraktijk in Berg en Dal. De verloskundige nam 30 minuten de tijd voor een intake. In Indonesië is dat 5-10 minuten. Wanneer een vrouw de polikliniek binnenkomt, denkt de verloskundige meteen te weten wat het probleem is. We zien de controles als routine. Als we heel veel patiënten in korte tijd zien, is het moeilijk om gevoelig te blijven. Het verlenen van zorg wordt niets meer dan een plicht. Het is belangrijk om de individuele problemen van onze patiënten te kennen, zodat we ze individueel kunnen behandelen. Dat leerde ik van het Nederlandse systeem. En dat kan ook in Indonesië. Hiertoe moeten we onze mindset veranderen. We moeten onze gevoeligheid verhogen en minder op routine bouwen.’

Wat heb je vooral geleerd van je PhD en van je tijd in Nederland?

‘Ik heb zoveel geleerd sinds ik voet zette in Nijmegen. Ik leerde multitasken, maar ik leerde vooral ook systematisch te denken in plaats van meteen te handelen. Ik was nooit zo geduldig. Vanwege de studie moest ik rustig zijn en goed luisteren. Ik moest steeds eerst bedenken of hetgeen ik wilde nuttig zou zijn voor de mensen in plaats van meteen actie te ondernemen. Maar het mooiste van m’n PhD vond ik toch het volgende verhaal dat een deelneemster vertelde. De vrouw zei dat haar echtgenoot veel zorgzamer was geworden sinds hij naar de parenting classes was geweest. Hij zette nu elke dag een ijzertablet en een glas water klaar en wachtte tot de vrouw dit in had genomen. Dit gebeurde vroeger nooit. Er was meer liefde en zorgzaamheid in hun relatie dan tijdens de vorige zwangerschap.’

Kader: promotie-onderzoek The Four Pillars Approach: a new model for iron deficiency anaemia management during pregnancy

De ‘four pillars approach’ is een nieuwe interventie die bloedarmoede door ijzertekort onder zwangere vrouwen tegengaat. De interventie is gericht op empowerment van verloskundigen en zwangere vrouwen. In de studie naar de effectiviteit van de Four Pillars Approach werden 24 puskesmas (Public Health Centra) die wél de interventie ontvingen vergeleken met 24 puskesmas die de interventie níet ontvingen. In de interventiegroep en de controlegroep werden in totaal 360 zwangere vrouwen met bloedarmoede gerekruteerd. Vrouwen met ernstige bloedarmoede of bloedarmoede veroorzaakt door een infectieziekte als HIV of malaria mochten niet meedoen aan de studie. Er werd gekeken naar de volgende uitkomsten: het hemoglobine-gehalte, het aantal prenatale controles en het bevallen onder toezicht van een opgeleide verloskundige.

In de 24 puskesmas die de interventie ontvingen, werden 2-3 verloskundigen getraind in de Four Pillar Approach. Dit betrof een training in kennis en vaardigheden met betrekking tot bloedarmoede en het verbeteren van de attitude jegens zwangere vrouwen (eerste en tweede pijler). Verder kregen zwangere vrouwen een voorlichtingsboekje over bloedarmoede en werden er twee parenting classes georganiseerd die door de zwangere vrouw en haar partner moesten worden bezocht (derde en vierde pijler). De zwangere vrouwen werden vergeleken met een groep die de gebruikelijke zorg ontvingen. De studie liep van maart 2012 tot mei 2013 en vond plaats in Yogyakarta en Centraal Java. Behalve naar het effect van de interventie werd er ook gekeken naar faciliterende en belemmerende factoren in het implementatieproces van de Four Pillars Approach.  

Een exemplaar van Widyawati’s proefschrift kan opgevraagd worden bij Vrouwenstudies Medische Wetenschappen Radboudumc via elza.zijlstra@radboudumc.nl.