Zeventien miljoen: dat is momenteel het tekort aan dokters, verpleegkundigen en vroedvrouwen. Op wereldniveau vergaderen regeringen erover, maar wat kun je in de tussentijd doen? Een inkijkje in Kibera, de grootste sloppenwijk in Nairobi, waar Margaret Kilonzo als lokale gezondheidswerker strijdt tegen cholera en moedersterfte, maar er niet van kan leven.

Een simpele incisie, erop toezien dat patiënten hun medicijnen nemen, een test voor tbc. Het zijn geen moeilijke taken, en ze hoeven niet altijd door een dokter of verpleegkundige te worden gedaan.

Een van de strategieën om tegemoet te komen aan het mondiale tekort aan zorgpersoneel is daarom: taakherschikking. ‘Simpele’ taken kunnen overgeheveld worden naar een lager kader: van dokter naar verpleger, van dokter naar medisch assistent, van verpleegkundige naar ‘hulpverpleger’, van verpleger naar gezondheidswerker.

Deze strategie kan de druk op de gezondheidszorg enigszins verlichten. Afrika telt momenteel veertien gezondheidswerkers per tienduizend inwoners en in Zuidoost-Azië zijn dat er 25 – terwijl de Wereldgezondheidsorganisatie bepaalde dat er 45 gezondheidswerkers per tienduizend mensen nodig zijn om de duurzame ontwikkelingsdoelen te bereiken. Dus die doelen zijn nagenoeg onbereikbaar door het tekort aan artsen, verpleegkundigen en vroedvrouwen (lees hier meer).

Bevalling in het oerwoud

Op internationaal niveau hebben regeringen zich achter veelbelovende strategieën geschaard om dat tekort te verhelpen. Meer investeren, meer opleidingen, minder migratie van zorgpersoneel van ontwikkelingslanden naar het westen. Maar voordat al die beloftes z’n vruchten afwerpen, moet je in de tussentijd ook al aan de slag, vindt onderzoeker Marjolein Dieleman (Koninklijk Instituut voor de Tropen, Universiteit van Amsterdam).

‘Onderzoek in Tanzania liet zien dat lageropgeleiden vaak in rurale gebieden willen werken, vooral als hun familie daar woont’

Ze legt de gedachte achter een taakherschikking uit: ‘Het opleiden van nieuwe groepen artsen, medisch specialisten en verpleegkundigen is een zaak van lange adem. Via taakdelegatie kun je een beroepsgroep in korte tijd trainen in een nieuwe taak. En als een land een te laag budget heeft om hogeropgeleide mensen aan een baan te helpen, dan is het efficiënter om taken over te dragen aan lageropgeleid personeel wiens salaris je wel kunt betalen.’

Dit zou volgens Dieleman ook deels het probleem kunnen opvangen van artsen en verpleegkundigen die niet op het platteland willen werken – de weinige artsen die landen hebben, zijn voor het overgrote deel in de stad geconcentreerd. Zo zijn er in Suriname speciaal mensen opgeleid om bij bevallingen in het oerwoud te helpen. Dieleman: ‘Onderzoek in Tanzania liet zien dat lageropgeleiden vaak wel in rurale gebieden willen werken, vooral als hun familie daar woont. Als zij bepaalde taken kunnen overnemen, zoals het begeleiden van bevallingen of kleine operaties, krijgen mensen in ruraal gebied meer toegang tot zorg.’

Niet ingeboet aan kwaliteit

Taakherschikking is geen nieuw fenomeen. Uit nood geboren maakt Afrika al sinds de negentiende eeuw gebruik van minder getraind gezondheidspersoneel. Rijkere landen als de VS en Groot-Brittannië doen dat eveneens, en ook Nederland experimenteert ermee sinds de jaren negentig. In 2008 stelde de Wereldgezondheidsorganisatie richtlijnen op voor taakherschikking.

Het klinkt eng: zorgverlening door personeel dat daar in eerste instantie niet in is geschoold. Toch blijkt uit een literatuurstudie uit het African Journal of Emergency Medicine naar spoedeisende hulp dat de kwaliteit van lagere kaders niet altijd onderdoet voor die van specialisten. In Malawi werd 88 procent van de keizersneden uitgevoerd door lagergeschoold personeel en het bleek dat er na deze operaties niet méér complicaties voorkwamen dan wanneer ‘echte’ chirurgen ze uitvoerden. Soortgelijke resultaten werden gevonden in Mozambique en Zuid-Afrika bij antiretrovirale therapie. In dat laatste land verbeterde het management van chronische ziekten zelfs, doordat de zorg voor een groot deel werd gerund door verpleegkundigen.

 

In Nederland zijn er goede ervaringen met verpleegkundig specialisten die katheters mogen plaatsen, heelkundige handelingen mogen doen, injecties en puncties kunnen uitvoeren en geneesmiddelen voorschrijven die alleen op recept verstrekt mogen worden.

Balans zoeken

Tegelijkertijd kleven er ook nadelen aan. Een andere studie in Zambia en Mozambique, uit Human Resources for Health, vond wel degelijk een verlies van zorgkwaliteit, een zware werklast en ontevreden zorgpersoneel, dat zich onderbetaald en ondergewaardeerd voelt.

Ook Nederland kent goede en slechte ervaringen met het uitvoeren van zorgtaken door lagergeschoold personeel. Francis Bolle, van beroepsvereniging Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland: ‘In de ouderenzorg merkten we dat er veel basale dingen – zoals ondervoeding – niet werden gesignaleerd door mensen met een mbo-opleiding op niveau 2, terwijl dat wel had gemoeten. Bij oude mensen is het ook erg ingewikkeld, want die hebben vaak meerdere aandoeningen tegelijkertijd. Toen hebben we gezegd: we moeten meer hogeropgeleiden aantrekken voor de ouderenzorg.’

Bolle: ‘Iedere keer moeten we de balans zoeken, de optimale personeelsmix. Het draait natuurlijk om de vraag wie er beschikbaar zijn; ik kan me goed voorstellen dat in sommige regio’s van de wereld men wel hogeropgeleiden wil, maar die niet “voorhanden” zijn. Dan moet je pragmatisch zijn, kijken of je taken kan delegeren en welke scholing ervoor nodig is. Maar blijf je afvragen: wanneer draagt iemand te veel verantwoordelijkheid? En kan iemand die verantwoordelijkheid aan?’

‘Er zijn discussies over onder artsen, vroedvrouwen en verpleegkundigen’, bevestigt Dieleman. ‘Je moet per land bekijken wat wel en wat niet kan. En dan de opleiding en training erop aanpassen. Als je tot de conclusie komt dat een bepaalde minder ingewikkelde ingreep wel door lageropgeleid personeel kan worden uitgevoerd, dan moet je ervoor zorgen dat die in het curriculum terechtkomt. En er moet goede supervisie zijn.’

Margaret Kilonzo

Een populair onderdeel van taakherschikking is het gebruik van zogenoemde community health workers, lokale gezondheidswerkers. Zij zijn niet-professioneel opgeleide mensen die een korte training kregen en een basis van basale gezondheidsdiensten verlenen. Ze dienen als het ware als verbinding tussen de gemeenschap en de professionele gezondheidswerker, en kunnen zo helpen de toegang tot zorg te vergroten. Lokale gezondheidswerkers zijn er in alle soorten en maten, en hoe de functie wordt ingevuld verschilt per land of regio: betaald of onbetaald, met of zonder professionele opleiding, veel of weinig verantwoordelijkheid.

Margaret Kilonzo is zo iemand. Zij doet telefonisch haar verhaal vanuit de sloppenwijk Kibera, in de Keniaanse hoofdstad Nairobi, waar ze al twintig jaar een lokale gezondheidswerker is. Kibera, met zo’n 250.000 inwoners, is onder de lokale gezondheidswerkers verdeeld en zij heeft een afdeling van vijfhonderd bewoners onder zich. Steevast bezoekt ze iedere familie een paar keer per week. Bij een zieke of zwangere gaat ze iedere dag langs.

De sloppenwijk Kibera. Goto: Sven Torfinn. 

Kilonzo’s takenpakket is omvangrijk: ‘We sporen zwangere vrouwen aan om naar de kliniek te komen voor korte onderzoekjes en geven ze voedingsadvies. We monitoren kinderen onder de vijf en testen hen op ziektes. Hun moeders lichten we voor over vaccinaties. We delen rehydratievloeistof uit, geven paracetamol. Vaak vergezellen we patiënten naar de kliniek, omdat ze vanwege het stigma op hiv/aids niet durven te komen.’

Vliegende toiletten

Ook biedt Kilonzo psychologische ondersteuning, aan moeders die gestigmatiseerd zijn vanwege hiv/aids, bijvoorbeeld, of aan kinderen die vanwege het recente verkiezingsgeweld zijn getraumatiseerd.

Training ontving ze onder andere van Amref en via haar telefoon krijgt ze elke week les over een specifieke ziekte. Hoe je malaria herkent, of cholera.

Want in Kibera, waar iedereen de term ‘flying toilets’ kent, verwijzend naar de plastic zakjes waarin mensen hun behoefte doen om ze vervolgens ver van hun huis weg te smijten, heerst er altijd het gevaar van een cholera-uitbraak. Kilonzo vertelt daarom de bewoners over het belang van toiletten. Nu is er in haar deel van de wijk voor iedere tien inwoners een toilet, vertelt ze trots. Soms hebben ngo’s die neergezet, maar niet zelden mobiliseerden de bewoners zichzelf om van de huiseigenaar te eisen dat hij een toilet voor hen bouwt. Kilonzo: ‘Ook vertellen we ze dat het water schoon moet zijn, en wijzen we aan waar je chlorinetabletten kunt kopen. Dat je je handen moet wassen met water en zeep.’

Daarnaast documenteert Kilonzo alle activiteiten die ze doet. Iedere drie maanden schrijft ze dat op een groot krijtbord, tijdens de zogeheten Dialoogdag. Met de stamoudsten en andere lokale gezondheidswerkers bekijkt ze dan de data. ‘Als we zien dat diarree is toegenomen, dan kijken we wat we eraan kunnen doen.’

Ambulances zijn er niet: de zieken vervoert ze per kruiwagen.

Leven zoals ieder ander

Kilonzo, geboren en getogen in Kibera, zag het leed van haar medebewoners van dichtbij. ‘Zoveel moeders gingen dood bij de bevalling. Zoveel mensen stierven er aan aids. Mensen gingen niet naar de kliniek, kinderen werden niet geïmmuniseerd. Mensen deden hun behoefte overal, er waren grote openliggende toiletten. Er waren continu cholera-uitbraken.’

‘Ik ben er trots op een lokale gezondheidswerker te zijn’

Als ze haar roeping verwoordt, klinkt het haast als een toespraak van Martin Luther King: ‘Ik wil een gemeenschap zien waarin moeders niet doodgaan als ze een kind baren. Een gemeenschap waarin alle kinderen worden gevaccineerd. Waarin mensen vrij zijn van hiv-stigma’s. Waarin een schone leefomgeving vrij van ziekten is. Ik wil een gemeenschap zien waarin mensen leven zoals ieder ander mens.’

Het werk is soms vermoeiend, vooral als ze midden in de nacht wordt gebeld. En veilig is het ook niet altijd. ‘Als we alleen met een man zijn, bijvoorbeeld, en die om seks vraagt. Of als er verkiezingsgeweld is.’ Maar Kilonzo laat zich niet afschrikken. ‘Ik kan een verschil maken in de gemeenschap. Ik zie heel veel resultaat van mijn werk. Er zijn meer latrines, er is minder hiv/aids, minder moeders gaan dood en cholera-uitbraken zijn al lang niet voorgekomen. Daarom ben ik er trots op een lokale gezondheidswerker te zijn.’

Meer erkenning

Voor haar werk krijgt ze betaald door ngo’s. Maar erg consistent zijn die betalingen niet, vertelt ze. ‘De ene maand krijg ik het wel, de andere keer niet, of later.’ Tweeduizend shilling is bovendien niet genoeg om voor zichzelf en haar kinderen in het levensonderhoud te voorzien. Dit werk is haar enige bron van inkomsten. ‘Het is beter als ik door de overheid zou worden betaald’, zegt ze.

Meer erkenning wenst ze voor haar werk: dat ook lokale gezondheidswerkers onderdeel zijn van het gezondheidssysteem.

De rol van lokale gezondheidswerkers is internationaal wel erkend. In 2013 kwam het derde wereldwijde forum voor zorgpersoneel met het statement dat lokale gezondheidswerkers een unieke rol spelen en essentieel zijn in het halen van de millenniumdoelen en het bereiken van universele gezondheidszorg. In 2015 lanceerde de Wereldgezondheidsorganisatie een campagne om één miljoen lokale gezondheidswerkers te trainen.

Niet voor niets. Uit onderzoeken blijkt dat ze een belangrijke bijdrage leveren aan het voorkomen van ziekten en moedersterfte, en dat dankzij hen veel meer mensen – met name op het platteland – de nodige zorg krijgen. Sommige landen bevorderden lokale gezondheidswerkers tot integraal onderdeel van hun gezondheidssysteem, met bijpassende beloning. Zie Ethiopië, waar 38.000 gezondheidswerkers zijn getraind. Het land geldt als een van de succesverhalen in het terugdringen van kindersterfte; in minder dan tien jaar tijd is het aantal kinderen dat voor hun vijfde sterft gehalveerd.

Geen oplossing

Ook in Kenia spelen lokale gezondheidswerkers dus een essentiële rol. Maar hoezeer Kilonzo ook haar best doet, een vervanger voor professioneel geschoold zorgpersoneel is ze niet. En dus loopt ook zij continu tegen het gebrek daaraan op. ‘In de klinieken zijn zo weinig verplegers dat patiënten urenlang moeten wachten’, zegt ze. ‘Of ze krijgen helemaal geen zorg, vooral als er weer een staking is. En er zijn veel klinieken waar personeel rondloopt dat helemaal niet voldoende gekwalificeerd is. Daar breng ik mijn patiënten natuurlijk niet naartoe.’

Lokale gezondheidswerkers zijn dan ook geen oplossing voor het gebrek aan zorgpersoneel, benadrukt Dieleman. ‘Ze voegen iets toe, en hun toegevoegde waarde zit met name in voorlichting en preventie. Er is veel aandacht voor lokale gezondheidswerkers, maar we moeten ervoor waken dat we hen zullen zien als de oplossing voor het gebrek aan zorgpersoneel.’

 

Dit is het derde artikel in een kennisdossier over Global Health, mogelijk gemaakt door Amref, Wemos, Cordaid, KIT en KNCV Tuberculosefonds. Meer weten? Kom op 20 november naar het Global Health Café waarin we verder praten over het tekort aan zorgpersoneel, met gasten uit Afrika en Azië.