Vergrijzing, bevolkingsgroei, te lage lonen en te weinig opleidingen in ontwikkelingslanden: het gebrek aan verpleegkundigen en dokters neemt met miljoenen toe. Zo worden de duurzame doelen onhaalbaar. Wat merken ze ervan in Nigeria en Malawi? En hoe valt dit tij te keren? Het eerste verhaal in het online kennisdossier over mondiale gezondheid.

Deze week vindt in Dublin de vierde mondiale Human Resources for Health-conferentie plaats. Duizend experts komen bijeen om te spreken over een crisis die tot voor kort weinig aandacht kreeg, maar die de internationale gemeenschap de komende tijd voor een grote uitdaging stelt: voor de groeiende en vergrijzende bevolking zijn er te weinig dokters, verpleegkundigen en vroedvrouwen beschikbaar.

In 2030 zijn er ruim veertig miljoen méér banen in de gezondheidssector nodig. Die vacatures zullen vooral in de rijkere landen worden gevuld. Als er niets gebeurt, zal het voorspelde tekort van achttien miljoen gezondheidswerkers in 2030 vooral in lage- en middeninkomenslanden voelbaar zijn.

Ook nu al zijn de tekorten daar nijpend. In Afrika zijn er gemiddeld veertien gezondheidswerkers per tienduizend inwoners en in Zuidoost-Azië vijfentwintig – terwijl de Wereldgezondheidsorganisatie bepaalde dat er 45 gezondheidswerkers per tienduizend mensen nodig zijn om de duurzame doelen te bereiken.

Sub-Sahara Afrika heeft een kwart van de ziektelast, maar slechts drie procent van het zorgpersoneel

Sub-Sahara Afrika heeft een kwart van de ziektelast, maar slechts drie procent van het zorgpersoneel – dat vaak in de stad is geconcentreerd. Zo werkt in Sierra Leone driekwart van het personeel in tien procent van de gezondheidscentra.

Moedersterfte in Malawi

Dit heeft grote gevolgen, zegt Mariëlle Bemelmans, directeur van Wemos en vorig jaar gepromoveerd op onder andere gezondheidswerkers. ‘Zo wordt het halen van de duurzame ontwikkelingsdoelen, wat betreft moeder- en kindersterfte en infectieziektebestrijding van tbc en hiv/aids, zo goed als onbereikbaar.’ Het tekort aan personeel is niet de enige factor, maar wel een cruciale: zo is kwalitatief goede zorg immers onmogelijk. Bemelmans: ‘In Malawi heeft meer dan negentig procent van de zwangere vrouwen wel toegang tot personeel, maar vaak moet één verloskundige voor drie vrouwen tegelijkertijd zorgen. De moedersterfte is er de hoogste in de regio.’

Het tekort brengt niet alleen de individuele zorg in de problemen, maar vormt ook een bedreiging voor de mondiale veiligheid. Epidemieën kunnen zich razendsnel verspreiden als er geen personeel is om ze in te dammen. Bemelmans: ‘De ebola-epidemie legde de fragiliteit van de gezondheidszorg bloot en toonde dat er een nijpend gebrek was aan zorgpersoneel. In Liberia waren er slechts 117 dokters op een bevolking van 4,3 miljoen. Als de basis niet intact is, wordt bij een epidemie als ebola alles onderuitgehaald. De kosten om alles weer een beetje op te bouwen waren hoog, maar als we datzelfde bedrag al éérder hadden geïnvesteerd in de basisgezondheidszorg, dan was er veel winst geboekt.’

 

Urenlang wachten

Voor de Nigeriaanse Amenze Onowahkpor zijn de gevolgen direct te merken. Als community health doctor geeft ze voorlichting en gezondheidseducatie in gemeenschappen, maar werkt ook in het ziekenhuis als basisarts. ‘De rijen zijn lang, wachten duurt wel vier tot vijf uur’, vertelt ze over de telefoon vanuit haar standplaats Benin City. ‘We moeten heel veel patiënten zien op een dag, we raken overbelast. Bij de laatste patiënt zijn we helemaal op en kunnen we die niet meer de volledige aandacht geven, die nodig is.’

Bovendien bieden ziekenhuizen lang niet alle medische specialisaties, waardoor mensen vaak naar andere ziekenhuizen moeten – soms ver weg. ‘Als ze al vier uur in de wachtrij stonden, om vervolgens te horen dat ze naar een ziekenhuis aan de andere kant van de stad of district moeten om daar alweer urenlang te wachten… dan raken mensen ontmoedigd. Ze zoeken naar alternatieven, bijvoorbeeld in hun eigen dorp.’

De oorzaken

Hoe komt het dat het tekort aan zorgpersoneel zo groot is geworden, en in de toekomst alleen nog maar stijgt? Er zijn demografische oorzaken: waar we in het Westen te maken hebben met vergrijzing, kampen ontwikkelingslanden met een grote bevolkingsgroei. Het geboortecijfer stijgt er nog altijd hard, terwijl het sterftecijfer daalt en de levensverwachting toeneemt. Bemelmans: ‘In Afrika komen er naar verwachting in 2030 weliswaar drie miljoen gezondheidswerkers bij, maar stijgt de vraag met negen miljoen. Er blijft dus een gapend gat.’

Daarnaast kennen ontwikkelingslanden een double burden of disease: boven op de bestaande tropische ziektes sluipen er steeds meer niet-overdraagbare ziektes als hart- en vaatziekten, kanker en obesitas de tropen binnen.

Maar overheden moeten ook de hand in eigen boezem steken: er wordt gewoonweg te weinig geïnvesteerd in de gezondheidszorg. Landen kampen weliswaar met krappe budgetten vanwege onderontwikkeling, maar ook geven overheden niet altijd de prioriteit aan gezondheidszorg. Bemelmans: ‘Als een minister van Gezondheidszorg onderhandelt met die van Financiën, trekt de eerste vaak aan het kortste eind. Landbouw, energie of transport zijn sterkere sectoren, en salarissen een populaire besparingspost.’

Nog steeds sijpelt daarbij het neoliberale beleid van het IMF door, denkt Bemelmans. ‘Het advies is om te snijden in overheidsuitgaven voor een gezond economisch beleid, door onder meer de salarissen in te perken. Ook al komt het IMF er langzamerhand op terug, dit automatisme zit nog steeds in de hoofden van de ministers van Financiën.’

Artsen in staking

Het gevolg is dat dokters en verplegers worden onderbetaald, er een tekort is aan medische apparatuur en ambulances, aan goede opleidingen. En waar die opleidingen wel beschikbaar zijn, komen de afgestudeerden moeilijk aan een baan. In Sierra Leone staat de helft van de opgeleide gezondheidswerkers in de rij om een baan te krijgen en werkt soms jarenlang vrijwillig, weet Bemelmans. ‘Als oplossing wordt er soms een kleine vergoeding van de patiënten gevraagd, maar dat is niet goed voor de toegang tot zorg.’

Ook in Nigeria moeten dokters lang wachten op hun salaris, dat erg laag is. Onowahkpor: ‘Je kunt er amper goed van leven, of sparen. In jullie landen zijn de artsen rijk. Hier zijn ze arm. Sommigen beginnen een eigen privékliniek, naast hun werk in het ziekenhuis, om wat meer geld te verdienen. Maar daardoor raken ze overbelast en het gaat ten koste van hun werk in het ziekenhuis.’

Artsen raken gedemotiveerd. Zelfs zozeer dat ze regelmatig staken, met alle gevolgen van dien. Onowahkpor: ‘Een patiënt met een hartkwaal zou geopereerd worden, maar de chirurg ging die dag in staking. Er kwamen complicaties en ze ging naar een privékliniek. Maar daar hadden ze niet de benodigde vaardigheden en apparatuur voor haar. Ze stierf.’

Onowahkpor wijt de situatie vooral aan slecht leiderschap van de regering. ‘Er zijn geen goede plannen voor hoe je het personeel moet verdelen over ziekenhuizen. Een baan krijg je op basis van wie je kent, niet waar er behoefte is. De regering geeft geen prioriteit aan gezondheidszorg, er wordt niet in geïnvesteerd. Nigeria is wellicht nog wel een ontwikkelingsland, maar kijk eens hoeveel geld de bewindslieden mee naar huis nemen! Het land is door en door corrupt, en niemand doet er wat aan. Het is niet alleen een kwestie van geld: het is ook een kwestie of dat geld goed wordt gebruikt.’

Emigratie

Zodoende zoeken artsen en verplegers hun heil elders. Er is een grote braindrain gaande vanuit Sub-Sahara Afrika en Azië naar westerse landen. Sommige landen zagen zeventig procent van hun zorgpersoneel naar het buitenland vertrekken.

De Verenigde Staten, het Verenigd Koninkrijk, Australië en Nieuw-Zeeland werven actief mensen uit het buitenland. Zo is in Nieuw-Zeeland 48 procent van het zorgpersoneel afkomstig uit het buitenland, in het Verenigd Koninkrijk 28 procent. Maar ook Libië werft over de grens: zo berichtte The Guardian in september dat het tweeduizend goedgekwalificeerde gezondheidsprofessionals uit Oeganda een baan aanbood, wat voor nog meer spanning zorgde op het al onder druk staande systeem.

UNFPA/Flickr

 

Internationale richtlijnen van de Wereldgezondheidsorganisatie schrijven voor dat landen allereerst zelf moeten proberen personeel op te leiden. Als ze toch elders werven, dan niet in de landen met een tekort aan gezondheidspersoneel. Desondanks gaat de praktijk door: landen sluiten vaak bilaterale overeenkomsten om toch te kunnen werven, en ook werven uitzendbureaus vaak op eigen houtje personeel elders. In Londen komt 27 procent van de verpleegsters uit de Filipijnen, zes procent uit Nigeria en drie procent uit Ghana: landen met ernstige tekorten aan gezondheidswerkers.

De verpleger maait het gras

Voor Nederland is het werven van personeel in het buitenland tot nu toe geen actief beleid geweest. Slechts twee procent van de artsen in Nederland is opgeleid in het buitenland. Het beleid hier volgt vooral de lijn om te investeren in opleidingen – en blijft dat doen, voorlopig. Maar tot wanneer? Want ook in Nederland lopen de personeelstekorten verder op, mede vanwege de vergrijzing. Tot 2025 zijn er ruim honderdduizend meer gezondheidswerkers nodig.

‘Het is sterk de vraag of we dat gaan halen’, zegt Francis Bolle van de beroepsvereniging Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland. ‘De wijkverpleging, de langdurige zorg en de acute zorg zitten in de gevarenzone. Eerstehulpposten en sommige afdelingen in ziekenhuizen moesten sluiten vanwege het personeelstekort. Met name in verpleeghuizen en zorgcentra zijn de tekorten schrijnend. Voor degenen die er wel werken, wordt de werkdruk zo hoog dat er steeds meer mensen uitvallen.’

De bezuinigingen onder het vorige kabinet hielpen daarbij niet. Tienduizenden mensen werden ontslagen. Zorginstellingen in Noord-Brabant vragen die mensen nu persoonlijk in een brief om weer terug te keren. Met name arbeiders uit het lagere segment werden ontslagen, met als gevolg dat verpleegkundigen nu zelf wc’s staan te schrobben en het gras moeten maaien.

In een nieuw plan van het ministerie van Volksgezondheid wordt het halen van personeel uit het buitenland als een van de oplossingen gezien voor de krapte op de arbeidsmarkt. Francis Bolle verwacht dat het zo’n vaart niet zal lopen, vooral omdat de taal nog een grote barrière vormt. En ook is er met Wemos en vakbonden een plan opgesteld om niet actief te werven in het buitenland. Bolle: ‘Maar dat is de situatie nu. Als het nijpender wordt, als afdelingen moeten sluiten en de continuïteit in het geding komt, dan sluit ik niet uit dat dat gaat gebeuren.’

De internationale agenda kentert

Lange tijd stond zorgpersoneel niet bijster hoog op de internationale agenda. Salaris was al nooit een populair thema: dat werd vooral gezien als een kostenpost, die iedere keer terugkomt.

Maar sinds vorig jaar is er een kentering gaande. De VN-commissie Gezondheidswerk en Economische Groei kwam in september vorig jaar met een nieuw narratief: investeren in gezondheidspersoneel is geen kostenpost, maar een investering in economische groei. Dat beschreef ze in het rapport Health Employment for Economic Growth, dat samen met de ILO, Oeso en WHO was voorbereid.

Het achterliggende idee: de zorgsector zorgt voor talloze banen en is dus een oplossing voor de groeiende werkloosheid. En mensen die niet ziek zijn, zijn economisch productiever. Binnen de Europese Unie zorgt de gezondheidssector voor vijf tot dertien procent van het bnp. Terwijl het aantal banen in de landbouw en industrie daalde, steeg dat in Oeso-landen in de gezondheidssector met 48 procent, tussen 2000 en 2014.

Vorig jaar werd de Global Strategy for Human Resources for Health aangenomen door de aangesloten landen bij de Wereldgezondheidsorganisatie, en daarop voortbordurend namen ze in mei dit jaar het Five Year Action Plan for Human Resources for Health aan. Bemelmans was erbij: ‘Het plan kreeg veel bijval. “Dit mag niet mislukken”, zei Nieuw-Zeeland. En ook landen als Zambia en Botswana zeiden: “Dit krijgt prioriteit.” We hebben nu echt het momentum mee. Een investering in zorgpersoneel wordt nu in plaats van als een last, als een kans gezien.’

De strategie roept landen op om te investeren in personeel en opleidingen, met name voor vrouwen en jongeren, en daarbij vooral niet het platteland vergetend. Ze richt zich niet op het ministerie van Gezondheidszorg alleen: dat moet immers met Financiën aan tafel, voor voldoende investering, en met het ministerie van Onderwijs, om te zorgen dat opleidingen er zijn en aansluiten op de arbeidsmarkt. Ook het maatschappelijk middenveld en parlementariërs krijgen een grote rol, om de regering aan het plan te houden.

De verantwoordelijkheid wordt gelegd bij de gehele internationale gemeenschap. Westerse landen moeten dus ook investeren in voldoende opleidingen en arbeidsplaatsen, niet alleen om hun eigen tekorten teniet te doen, maar ook om niet hooggeschoold personeel van ontwikkelingslanden af te snoepen. En daarbij is er nog altijd ontwikkelingshulp nodig voor landen die niet voldoende budget hebben. Bemelmans: ‘We moeten het met z’n allen doen. Daarbij is het belangrijk dat donoren zich niet alleen op specifieke ziektes richten, maar ook op gezondheidsbrede effecten.’

Nederland als donor

Wat doet Nederland? Gezondheid bestaat niet meer als apart speerpunt, maar via het prioritaire beleidsthema Seksuele en Reproductieve Gezondheid en Rechten is Nederland nog steeds actief op het gebied van gezondheidszorg. Voldoende geschoold zorgpersoneel is ook voor seksuele en reproductieve gezondheid een essentieel onderdeel, benadrukt Bemelmans. ‘SRGR investeringen kunnen juist ook een investering betekenen in zorgpersoneel. Denk bijvoorbeeld aan het verbeteren van de verloskundigenzorg in de strijd tegen moedersterfte.’

Nederland is daar echter niet echt uitgesproken in. Bemelmans: ‘Het zou goed zijn dat er met meer verve gepromoot wordt dat je via SRGR ook investeert in zorgpersoneel, en dus een bredere bijdrage levert aan universele gezondheidszorg.’

Het ministerie mag het dan niet duidelijk uitdragen, desgevraagd laat het schriftelijk weten aan Vice Versa dat het thema van zorgpersoneel wel degelijk op haar radar staat en dat ze het probleem van het tekort onderkent: ‘Nederland wil duurzame oplossingen vinden voor tekorten aan zorgpersoneel. Goed getraind zorgpersoneel is cruciaal voor het bereiken van resultaten op het gebied van SRGR.’

DFID/Flickr

 

Op de vraag wat Nederland concreet doet, schrijft het ministerie dat er binnen het speerpunt SRGR een apart resultaatgebied is gedefinieerd dat zich richt op het verbeteren van dienstverlening rond zwangerschap en bevalling, inclusief veilige abortus. Investeringen in seksuele en reproductieve gezondheid en rechten versterken bovendien ook de gezondheidszorg in brede zin, schrijft het ministerie: goed functionerende toeleveringskanalen voor anticonceptiemiddelen kunnen ook worden ingezet voor de levering van medicijnen.

Via subsidies aan partnerschappen wordt bovendien indirect geïnvesteerd in zorgpersoneel. Zo voert het Health Systems Advocacy-partnerschap, waar Wemos deel van uitmaakt, een actieve lobby voor evenredige beloning van gezondheidspersoneel.

‘Voorkom dat de regering lui wordt’

Daarnaast zijn er bijdragen aan internationale organisaties, zoals het Global Fund to Fight AIDS, Tuberculosis and Malaria en Gavi. Waar deze organisaties nog weleens werden verweten dat ze zich slechts richten op de bestrijding van een ziekte, is het gezondheidssysteem – en daarmee zorgpersoneel – ook steeds meer onderwerp van aandacht geworden. Organisaties kunnen aanspraak maken op fondsen van het Global Fund als ze zich richten op versterking van het zorgpersoneel op het gebied van hiv/aids, tuberculose of malaria.

Zo wordt er via het Global Fund ondersteuning gegeven aan regeringen voor personeelsplanning, wordt er training en onderwijs gegeven, en worden er salarissen direct gefinancierd.

Het probleem van veel donorprogramma’s blijft wel dat ze er vaak slechts voor korte tijd zijn, gemiddeld zo’n vier jaar. ‘We hebben het over een horizon tot aan 2030. Mondiale gezondheid vergt een langetermijnvisie’, zegt Bemelmans.

Ook al spelen donoren een rol, voor Onowahkpur in Nigeria blijft de regering de hoofdverantwoordelijke. ‘Assistentie en fondsen van de internationale gemeenschap zijn prima, maar we moeten oppassen dat de regering lui wordt, omdat anderen het dan wel doen. Het is echt tijd dat de regering zèlf prioriteit geeft aan gezondheid, meer investeert en beter plant.’

Wanneer en òf Nigeria dat daadwerkelijk zal doen, al dan niet in samenwerking met donoren, moet de komende tijd blijken. Zullen de mooie intenties op internationaal niveau zich vertalen in praktische actie?

Voor Onowahkpur zelf zal het in elk geval te laat zijn. Wachten tot het beter wordt, dat heeft ze al te lang gedaan. Net als veel van haar collega’s houdt ook zijzelf het voor gezien. Ze wil naar Canada, want daar werven ze actief artsen uit het buitenland. ‘Het salaris hier is te laag, de werkdruk te hoog. En ik zie voorlopig geen verbetering. Ik zou graag in Nigeria willen blijven en ik vind het erg om de patiënten in de steek te laten. Maar mijn familie kan ik ook niet in de steek laten. Ik wil een goede toekomst voor mijn kinderen.’ En zo raakt Nigeria haar zoveelste goedopgeleide arts kwijt aan het buitenland.

Dit is het eerste artikel in een kennisdossier over Global Health, mogelijk gemaakt door Amref, Wemos, Cordaid, KIT en KNCV Tuberculosefonds. Meer weten? Kom op 20 november naar het Global Health Café waarin we verder doorpraten over het tekort aan zorgpersoneel samen met gasten uit Afrika en Azië. 

 

 

Foto: AMISOM/Flickr