Het mondiale recht op gezondheid, dat staat centraal bij Wemos en haar nieuwe directrice Mariëlle Bemelmans. Ze brengt een berg aan praktijkkennis uit Afrika mee: ‘Om nog meer deuren op beleidsniveau te openen, wat al de kracht van Wemos is’, zegt ze. Er staat veel op het spel: ze wil bijdragen aan oplossingen voor het tekort aan gezondheidswerkers en 2030 is het streefjaar waarin de aidsepidemie beëindigd moet zijn. Een gesprek over doel en drijfveer.

 

 

Het begon allemaal in 1996, tijdens een stage in Kenia. Daar werden de ogen van Mariëlle Bemelmans geopend toen ze zag welke gezondheidswinst er te behalen viel, daar ontstond haar motivatie om de wereldwijde ongelijkheid op dat terrein te willen wijzigen. ‘Er kon met relatief eenvoudige interventies zoveel gewonnen worden’, zegt ze nu. ‘Ik zag kinderen overlijden omdat ze geen mazelenprik hadden gehad, terwijl we er in Nederland al jaren een oplossing voor hadden. Die ongelijkheid wringt nog steeds. Het gaat om het recht op gezondheid – ik vind dat iedereen dat heeft.’

 

Sinds 1 april 2017 is Mariëlle Bemelmans de nieuwe directeur van Wemos, de organisatie die zich door pleitbezorging inzet voor de wereldwijde naleving van het recht op gezondheid. Ze is erop voorbereid: Bemelmans studeerde zowel management als verpleegkunde en werkte voor Artsen Zonder Grenzen en Medair in landen als Malawi, Soedan, Mozambique, Zimbabwe en Zuid-Afrika. Tijdens haar werk bij hiv- en aids-gerelateerde projecten zag ze grote tekortkomingen, onder andere op het gebied gezondheidspersoneel, financiering en medicijnentoevoer.

 

U komt vers terug uit ‘het veld’, zoals dat in ontwikkelingsjargon heet. Wat deed u daar precies?

 

‘De afgelopen tien jaar heb ik me toegelegd op het mogelijk maken van hiv-behandeling op grote schaal, in gebieden en contexten waar grote personeelstekorten zijn. Ik heb me gespecialiseerd om te kunnen achterhalen wat voor aanpassingen we in de zorg konden doen, zodat er toch zo veel mogelijk mensen op een veilige manier behandeld werden. We hebben in de projecten gekeken naar manieren om de gemeenschap en patiënten meer te betrekken bij de langdurige hiv-zorg, naar de mogelijkheden om flexibel en snel te trainen personeel in te zetten op de plekken waar dat nodig was, en we hebben zorggedragen voor het gezondheidspersoneel. Terwijl we aan het werk waren met onze projecten evalueerden we de effecten en de knelpunten altijd zo goed als we konden. We documenteerden en publiceerden, zodat we met dat materiaal een verschil konden maken en beleidsdiscussies aan konden gaan – zo brachten we verandering teweeg.’

  

Heeft u een voorbeeld van zo’n verandering?

 

‘Ik heb in Malawi gewerkt, in Zuidelijk Afrika, de regio die het hardst getroffen is door de hiv-epidemie, een miljoen mensen waren ermee besmet, maar in Malawi waren er ook enorme tekorten in het gezondheidspersoneel: 36 gezondheidswerkers per honderdduizend mensen, wat tienmaal te weinig was volgens de minimumrichtlijnen van de Wereldgezondheidsorganisatie. In die omstandigheden stonden we aan het begin van een opschaalprogramma. Een jaar of tien geleden werden aidsremmers beter beschikbaar in die regio. De vraag in Malawi was: nu we deze toegang tot de medicatie hebben, of ten minste de internationale financiering ervoor, hoe kunnen we ondanks de personeelstekorten de zorg verlenen? Er is toen een noodhulpprogramma voor gezondheidspersoneel gestart door de regering, met internationale hulp. In een paar jaar tijd hadden we opeens vijftig procent méér professioneel getraind gezondheidspersoneel, dat was een groot succes. Daarnaast was de inzet van gezondheidswerkers uit de gemeenschap een soort ruggengraat, zij konden snel opgeleid en ingezet worden en hielpen mee met het begeleiden en testen van patiënten. Daardoor kon het gekwalificeerde gezondheidspersoneel zich richten op patiënten met complexere ziektebeelden. Het was in eerste instantie een kortetermijnoplossing, om in te springen op de acute nood.’

 

Is veldervaring een randvoorwaarde om aan het hoofd van een ontwikkelingsorganisatie te staan?

 

‘Voor mijzelf is het een meerwaarde, met meer dan vijftien jaar ervaring op internationaal vlak: zo heb ik de pertinente problemen leren kennen. Tegelijkertijd vullen we elkaar bij Wemos mooi aan – anderen zijn ervaren in het Haagse lobbywerk, bijvoorbeeld. Bij Wemos, met onze doelstellingen, zijn die verschillende disciplines nodig. Mijn werk in de wereld voel ik in hart en nieren, de vijftien jaar zitten in me, en die bevlogenheid helpt mee. Al hangt het directeursprofiel af van wat een organisatie wil bereiken, wie daarbij past. En in dit geval past het.’

 

Om terug te komen op de tekorten aan gezondheidspersoneel: wat veroorzaakt dat, in een land als Malawi?

 

‘Allereerst zijn de arbeidsomstandigheden niet optimaal, zeker niet in de rurale gebieden. Er is vaak een gebrekkige infrastructuur qua elektriciteit, scholen en water, en de middelen om een kliniek goed te runnen ontbreken – dat beïnvloedt vanzelfsprekend de motivatie om in de sector te blijven werken. Daarnaast was er sprake van een braindrain, goed opgeleide mensen vertrokken linea recta naar Europa. Een ander structureel probleem is dat er veel vacatures zijn, maar tegelijkertijd ook een groter aantal professioneel opgeleide gezondheidswerkers. Door fiscale en budgettaire belemmeringen hebben zij niet de formele status van werknemer en maken ze geen deel uit van het formele gezondheidssysteem, waardoor ze niet ondersteund worden en geen salaris kunnen ontvangen. Daardoor zijn er zowel grote tekorten als een soort “overschot”. Tevens zien we ook dat het aantal gezondheidswerkers niet evenredig meegroeit met de bevolking. Zo zag ik tijdens een recent bezoek aan Malawi dat, ondanks dat het absolute aantal artsen was gestegen in de afgelopen 5 jaar, relatief gezien het aantal artsen per 100,000 mensen juist was afgenomen. Het is dus onvoldoende om vooruitgang alleen te meten aan de hand van cijfers.’

 

Speelt dat alleen in Malawi, of is het in meer landen aan de orde?

 

 ‘In meer landen is dat gaande. Bij kortetermijnoplossingen, zoals tijdens hiv- en ebola-epidemieën, zijn er veel mensen gemobiliseerd om de noden aan te kunnen, maar op langere termijn is het nog niet mogelijk om dat personeel duurzaam in te zetten en een verbeterde gezondheidszorg te waarborgen. Dat komt door financiële problemen in het land, maar ook bemerken we minder bereidheid bij internationale partners en donoren. Ze hebben zich ingezet om op de korte termijn iets voor elkaar te krijgen, maar willen niet meegaan in het langer ondersteunen van bijvoorbeeld salarissen totdat er structurele oplossingen voor zijn – dus de financiering stopt en er ontstaat een gat. Ik vind dat een succesvol kortetermijninitiatief niet ondermijnd mag worden omdat er nog geen langetermijnoplossingen zijn. Die vraag wil ik in deze functie opwerpen: hoe kan je op een goede, zorgzame en verantwoorde manier een brug slaan tussen korte- en langetermijnoplossingen? Dat gaat onder andere over de politieke keuzes die je maakt. Investeren in opleiding alléén is niet genoeg; het is ook nodig om goede voorwaarden te creëren en middelen beschikbaar te stellen, zodat opgeleide gezondheidswerkers terechtkomen waar ze het hardst nodig zijn.’

 

Wat is de rol van Nederland hierin? Laat Nederland steken vallen door de bezuinigingen binnen ons ontwikkelingsbeleid op mondiale gezondheid?

 

‘Ik vind dat Nederland gezondheidsbreder en gezondheidssysteemgerichter moet kijken. Nederlandse interventies op het vlak van seksuele en reproductieve gezondheid en rechten moet samengaan met de rest van het systeem versterken, waarbij gezondheidspersoneel een absolute randvoorwaarde is. Onder de zwangere vrouwen die onder toezicht van een verloskundige bevallen komt veel minder moedersterfte voor. In veel landen is er een concentratie van opgeleid personeel in de steden en in de centrale delen: zie Lesotho, waar tachtig procent van het gezondheidspersoneel werkt waar maar twintig procent van de mensen woont. In het centrale deel van Sierra Leone heb je soortgelijke cijfers. We moeten er ook voor zorgen dat zorg zoveel mogelijk geïntegreerd wordt; hiv-zorg, tuberculosezorg, zorg voor zwangere vrouwen en basisgezondheidszorg… Een one stop shop voor patiënten, waar ze op één plek krijgen wat ze nodig hebben.’

 

Heeft u gemerkt dat er door de Nederlandse besparingen werkelijk schade is aangericht in Afrika?

 

‘Als een land de transitie ondergaat van een lage- naar een middeninkomensstatus, dan krijgt het minder steun. Op zichzelf, economisch gezien, is dat logisch, maar sommige landen zijn daar nog niet klaar voor. Lesotho zat net boven de grens die de Wereldbank heeft bepaald voor middeninkomenslanden, maar zeventig procent van de mensen daar is arm. En het is dus niet gezegd dat regeringen van landen met een hoger bnp ook meer zullen investeren in sociale sectoren. De overgang moet geleidelijk gaan, niet te abrupt. En daar hebben wij, als donoren, als Nederland, een verantwoordelijkheid om dat te begeleiden.’

 

Wat zouden uw inspanningen zijn om dat tij te keren? Is er een manier om de ontwikkeling positief te beïnvloeden?

 

‘Ik zou de pertinente kwesties willen presenteren. Ik wil de kracht van het Wemos-netwerk gebruiken en de capaciteiten van het team om te weten welke ingangen we voor welke doelen moeten benaderen in Den Haag of in Brussel of in Genève. En ook zou ik het strategische partnerschap – Health Systems Advocacy Partnership – dat wij hebben met landen als Kenia, Oeganda en Zambia gebruiken om de kwesties scherp neer te zetten, om te laten zien wat wel werkt en wat niet, en waar dus nog meer op ingezet moet worden. Vanuit mijn eigen passie en achtergrond heb ik al wat ideeën over het onderwerp gezondheidspersoneel.’

 

Kunt u dat toelichten?
‘Dit jaar, 2017, is een belangrijk jaar op het gebied zorgpersoneel; er is een vijfjarig implementatieplan dat voortkomt uit een mondiale strategie die vorig jaar is gelanceerd door de Wereldgezondheidsorganisatie. Er worden tekorten voorzien van ongeveer achttien miljoen gezondheidswerkers in lage- en middeninkomenslanden. Ook in hoge-inkomenslanden zullen er tekorten zijn: er is hier een ouder wordende bevolking, waardoor er meer behoefte aan zorgpersoneel komt. Uit voorspellingen blijkt dat we tot ongeveer 2030 in totaal veertig miljoen méér gezondheidswerkers in de wereld nodig hebben, waarbij we moeten oppassen dat hoge-inkomenslanden geen extra aanzuigende werking hebben op gezondheidswerkers uit lage-inkomenslanden, die niet de capaciteit hebben om hun vraag en aanbod te laten stijgen met de daadwerkelijke behoeften naar zorgpersoneel.

‘Over die tekorten zou ik een beter beeld willen geven: wat betekent dat precies in de verschillende landen en wat moet daar dan gebeuren? Alleen investeren in meer opleidingsplekken is niet genoeg; je moet ook zorgen dat mensen geplaatst kunnen worden en wellicht moet je wat langer doorgaan met de tijdelijke oplossingen zoals het ondersteunen van salarissen, terwijl er tegelijkertijd gewerkt wordt om te zorgen dat het personeel duurzame banen krijgt. Dat is één idee. Daarnaast zou ik ook de samenwerking zoeken met maatschappelijke organisaties ter plekke, want in het land zelf moet het personeel worden ingezet waar het ’t hardst nodig is. Welke voorwaarden hebben gezondheidswerkers nodig om goed hun werk te kunnen doen? Dat soort zaken, daar wil ik voor lobbyen.’

 

Wat vindt u van de migratie van gezondheidswerkers? 

 

‘Mensen zijn vrij om te gaan waarheen ze willen. Maar er is wel zorg over: vanuit landen waar grote personeelstekorten zijn, wordt er ook nog eens actief gezondheidspersoneel weggehaald. Toen ik in Malawi werkte, ondervonden we dat mensen die daar opgeleid waren naar onder meer Engeland gingen, terwijl we dáár hard bezig waren met plannen en met noodhulpprogramma’s. Er kwam destijds aan het licht dat er meer Malawische artsen in Manchester werkzaam waren dan in heel Malawi. In 2010 stelde de WHO een ethische code op om dat tegen te gaan; hij stimuleert landen om op een duurzame en verantwoorde manier de eigen personeelstekorten in de zorg op te lossen en niet afhankelijk te zijn van het aantrekken van buitenlands getraind personeel uit gebieden met grote tekorten. Wemos heeft daar veel aan bijgedragen. En daar heb ik destijds in Malawi de invloed van gemerkt: de “internationale” braindrain verminderde – al is de “regionale” braindrain in de loop der tijd toegenomen.’

 

Is die code niet een tikje paternalistisch? Een Malawische arts met een baan in Manchester kan wellicht zijn hele familie onderhouden.

 

‘Het idee erachter is dat in een land waar al zorgpersoneelstekorten zijn, niet een nog gróter tekort ontstaat door actieve internationale werving van hoogopgeleid personeel. Die mensen zijn vaak met overheidssubsidie uit het land zelf opgeleid of internationale donoren hebben in ze geïnvesteerd – dan geef je als donor met de ene hand en neem je met de andere. Dat klopt niet helemaal. Per individu is het lastig; je wilt het beste voor je familie. En je kunt je als zorgverlener niet altijd in eigen land specialiseren, als de betreffende opleiding er niet is. Helemaal stoppen kun je het dus niet, maar je kunt proberen een ontwikkeling te keren en mensen bewust te maken van de gevolgen.’

 

Veel mensen zijn tegenwoordig een beetje cynisch als het gaat om ontwikkelingssamenwerking. Hoe kun je hen weer interesseren voor dit soort mondiale vraagstukken?

 

‘Door het benadrukken van succesverhalen. De realiteit is meestal dat je drie stappen vooruit zet en twee stappen terug. We moeten alleen wel vooruit blijven kíjken. In mijn ervaring heb ik gezien dat de successen van de hiv-zorg niet bescheiden zijn; die zijn zelfs gigantisch, met meer dan achttien miljoen mensen met toegang tot hiv-behandeling – dat werd tien jaar geleden haast onmogelijk geacht. Ik heb ook gezien dat waar mensen die in de meest productieve tijd van hun leven zaten voorheen op grote schaal ziek werden en overleden, en dat dat nu, in landen als Zuid-Afrika, Zimbabwe en Malawi, niet meer het geval is. Er zijn nu ambitieuze doelen gesteld waarmee we de aidsepidemie kunnen beheersen, zodat het aantal nieuwe geïnfecteerden en het aantal doden per jaar verder afneemt. Het streefjaar waarin de aidsepidemie beëindigd moet zijn is 2030.

‘Het doel is om negentig procent van de mensen die besmet zijn een diagnose te geven, te behandelen en therapietrouw te laten zijn. Zulke doelen zijn ambitieus, maar ik denk dat het helpt om richting te geven. Van de millenniumdoelen zijn er een aantal behaald, en daarbij moeten we stilstaan; zonder de ontwikkelingssamenwerking was dat niet gelukt. Bovendien zijn er veel nieuwe inzichten: we weten steeds beter wat wel en niet werkt, dat het funest is voor de toegang tot zorg als patiënten zelf moeten betalen, bijvoorbeeld. Als we doelbewust inzetten op dit soort onderzoeken en

inzichten en als daar politieke steun voor te vinden is, dan kunnen we veel bereiken.’

 

Daar is inderdaad politiek draagvlak voor nodig.

 

‘Ja, en dat is destijds ook de insteek geweest bij de oprichting van Wemos: het inzicht dat gezondheid politiek is en zodoende beïnvloed wordt door politieke keuzes. Als organisatie denken we mee over waar die politieke keuzes gemaakt worden en op welke manier wij die processen kunnen beïnvloeden. Het is afwachten, vanwege de formatie van het nieuwe kabinet. We hopen dat het een richting op gaat waarin mondiaal gekeken wordt naar gezondheidskwesties. Het draait overigens om meer dan ontwikkelingssamenwerking alleen: allerlei beleidstakken moeten op een mondiale manier kijken naar zaken die invloed hebben op de gezondheid, maar of dat gebeurt is afhankelijk van politieke keuzes die de komende vier jaar gemaakt worden.’

 

Bent u daar optimistisch over? 

 

‘Het is een combinatie van optimisme en realisme, denk ik. Er zijn genoeg redenen om bezorgd te zijn, maar ook genoeg redenen om optimistisch te zijn. Het idee dat we iets verder moeten kijken dan ons eigen land alleen, leeft wel degelijk in de maatschappij. Het “hier” en “daar” staan zo met elkaar in verband. Als dat geluid gehoord wordt, dan is dat reden tot optimisme: het betekent dat men ook verder kijkt.’

 

Zult u zich bij Wemos alleen op mondiale gezondheid richten of willen jullie ook een rol spelen in de bredere discussie rondom ontwikkelingssamenwerking in Nederland?

 

‘We maken deel uit van bepaalde netwerken, zoals Partos, de brancheorganisatie voor ontwikkelingssamenwerking. Maar ons werk bestaat vooral uit het beïnvloeden van het beleid voor mondiale gezondheid, en dat is breder dan ontwikkelingssamenwerking. Er zijn grote gezondheidswinsten te behalen in landen met een hoge graad van ongelijkheid. In die contexten kan ontwikkelingssamenwerking relevant zijn bij het versterken van gezondheidssystemen, maar zelfs dan komt er meer bij kijken.’

 

Zijn er dingen die u als directeur anders zult doen dan uw voorganger?

 

‘Ik ga bouwen op wat zij al voor elkaar heeft gekregen met het team en met het netwerk. De kracht van Wemos is dat we weten hoe we op beleidsniveau deuren moeten openen en daarmee dingen voor elkaar kunnen krijgen. Hier kan ik bij aansluiten met mijn ervaring, met mijn netwerk en met mijn kennis van problemen ter plekke. Ik zie niet voor me dat ik de zaak opeens anders ga aanpakken, maar richt me op versterking van het bestaande. We gaan verder met de nieuwe thema’s, zoals de raakvlakken tussen milieu en gezondheid, en we gaan de partnerschappen die we hebben met landen als Oeganda, Kenia en Zambia mogelijk nog meer versterken en uitbreiden.’

 

Bio:

Mariëlle Bemelmans heeft decennialange ervaring in internationale gezondheidszorg, vooral in zuidelijk Afrika, een regio waarmee ze al in haar studietijd verknocht raakte. Zij werkte in managementfuncties bij onder andere Artsen Zonder Grenzen en Medair

voor lange periodes in Sudan en Malawi en korter in een groot aantal andere Afrikaanse landen. Na haar terugkeer naar Nederland in 2014 werkte zij als Public Health Consultant voor onder andere de Wereldgezondheidsorganisatie en het Koninklijk Instituut voor de Tropen. In 2016 promoveerde ze aan de Vrije Universiteit Amsterdam op zorg voor hiv-patiënten bij een gebrekkig gezondheidssysteem en tekort aan zorgpersoneel.