OPINIE- Het zijn spannende tijden, ook voor mondiale gezondheid, stelt beleidsonderzoeker Corinne Hinlopen. De uitkomst van de Tweede Kamerverkiezingen van volgende week zal een belangrijk stempel drukken op de inzet van Nederland voor gezondheid wereldwijd. Allereerst zullen we een visie nodig hebben, die Nederland houvast en richting geeft bij het versterken van gezondheidssystemen wereldwijd.

 

 

Aandacht voor mondiale gezondheid is van groot belang. Investeren in de gezondheid van mensen wereldwijd maakt hen niet alleen gezonder, maar stelt hen ook in staat om onderwijs te volgen of een baan te krijgen (en te behouden). Daardoor neemt armoede af en wordt de economie robuuster. In de Sustainable Development Goals (SDGs) heeft gezondheid niet voor niets een ‘eigen’ doel (SDG3), en ook zijn er tal van doelen binnen de andere SDGs die van invloed zijn op gezondheid: armoedebestrijding, onderwijs, werkgelegenheid, een gezonde leefomgeving, enzovoorts.

Zo makkelijk als het is om bovenstaande stelling te onderschrijven, zo moeilijk is het om te bepalen wat een individueel land als Nederland kan of moet doen om bij te dragen aan die mondiale gezondheid. Wemos heeft in dit verband al vaker een lans gebroken voor een Nederlandse strategie voor mondiale gezondheid (hier bijvoorbeeld). Wij geloven dat zo’n strategie richting geeft aan onze inspanningen en dat daardoor de effectiviteit van onze inspanningen toeneemt. Zo’n strategie begint met een visie: op mondiale gezondheid, op de aard van de onderlinge afhankelijkheid van landen, en vervolgt met een analyse van de zwakke schakels in dat mondiale gezondheidssysteem en mogelijke beleidsoplossingen. Op basis daarvan is het mogelijk om de eigen bijdrage aan die oplossingen vorm te geven.

Houvast

Een visie biedt bovendien een toetsingskader dat houvast geeft wanneer we bepalen wat we gaan doen, wat we ánders moeten doen, of wat we niet (meer) moeten doen. En daar mogen we best eens wat explicieter over zijn.

De Nederlandse internationale gezondheidsagenda is bijvoorbeeld erg gericht op het beschermen van onze bevolking tegen infectieziekten, epidemieën en antibioticaresistentie. Ministers Ploumen voor Buitenlandse Handel en Ontwikkelingssamenwerking en Schippers van Volksgezondheid, Welzijn en Sport hebben daarin mooie stappen gezet en zijn daarin ook nader tot elkaar gekomen. Maar betekent dit dat we alleen infectieziekten beschouwen als een internationale gezondheidsbedreiging?

Waarom plegen we geen inspanningen voor het bestrijden van de epidemie van welvaartsziekten, zoals overgewicht, diabetes en hart- en vaatziekten? Momenteel zijn er wereldwijd meer mensen die te dik zijn, dan mensen die lijden aan ondervoeding. Dat heeft onder andere te maken met ons voedselsysteem: het produceren van voedingsmiddelen met veel calorieën, suikers en vetten is nu eenmaal erg goedkoop.

En de vele handelsverdragen maken het wereldwijde transport van dit goedkope voedsel, tot in de verste uithoeken van de wereld, erg gemakkelijk. Nederland is een prominente speler in de internationale agri-food-business. Zetten wij onze expertise in voor een duurzame bijdrage aan mondiale gezondheid of denken wij vooral aan onze handelsbelangen?

Who’s the boss?

Die-hard believers in de combinatie buitenlandse handel en ontwikkelingssamenwerking zullen zeggen dat Nederland prima én-én kan doen. Maar de vraag is in hoeverre de doelen van die twee beleidsterreinen werkelijk verenigbaar zijn. De verleiding is immers erg groot om, gesubsidieerd en al, vooral onze eigen handelsagenda te pushen en er blind op te vertrouwen dat onze exportproducten (of onze kennis) passen bij de behoeften van de ontvangende landen. Daarin zouden we kritischer moeten worden en de moed tonen om eerlijk te onderzoeken of we niet beter kunnen stoppen met die vermaledijde combi.

Een andere principiële vraag gaat over samenwerking en regie op het wereldtoneel van de gezondheid. Nationale overheden, maar ook internationale organisaties als de Wereldgezondheidsorganisatie en de Wereldbank, en Global Health Initiatives als de Global Fund (Global Fund) tegen aids, malaria en tuberculose, de Global Vaccine Alliantie (Gavi) en de Bill & Melinda Gates Foundation, spelen alle een belangrijke rol. Maar wie is de baas? Wie vinden wij dat de baas zou moeten zijn en handelen we daar ook naar? Allemaal vragen die in een Nederlandse global health strategie aan de orde moeten komen.

Wat als…?

De million dollar question is natuurlijk wat er zou veranderen in het Nederlandse beleid als we een strategie voor mondiale gezondheid als basis voor onze beleidsbeslissingen zouden hebben. Wemos zou er om te beginnen voor pleiten om het recht op gezondheid als uitgangspunt te nemen. Dit sluit aan bij de sterke Nederlandse rechtenbenadering en bij de SDGs, en impliceert dat gezondheidsbelangen altijd prevaleren boven andere belangen, zoals winstbejag. Ik waag me aan speculaties over een aantal betekenisvolle veranderingen in ons beleid voor ontwikkelingssamenwerking.

Wat betreft de regierol: het is geen geheim dat Wemos vóór een sterke Wereldgezondheidsorganisatie (WHO) is (lees bijvoorbeeld dit nieuwsartikel). Landen hebben deze organisatie niet voor niets zo’n 70 jaar geleden opgericht. Helaas heeft de WHO zich de afgelopen jaren niet altijd van haar beste kant laten zien. Een belangrijke reden daarvoor is dat het mandaat van de WHO is uitgehold doordat de lidstaten hun contributies niet afdragen.

Een van de gevolgen is dat de WHO zich genoodzaakt ziet om steeds meer geoormerkte gelden aan te nemen, niet alleen van lidstaten, maar ook van grote vermogensfondsen, zoals de Bill & Melinda Gates Foundation (BMGF). Daardoor bepalen deze vermogensfondsen de facto steeds meer het beleid van de WHO; beleid waarvan je niet klakkeloos mag aannemen dat die de mondiale gezondheid ten goede komt.

In een meerjarenstrategie voor mondiale gezondheid moet Nederland zich duidelijk uitspreken over de eigen positie ten aanzien van de WHO en van andere wereldspelers zoals Global Fund, Gavi en BMGF, en deze te vertalen naar daadwerkelijke inzet – in woord, daad en geld. We hoeven dan geen aparte Algemene Overleggen in de Tweede Kamer meer te organiseren over onze inzet voor de WHO, andere multilaterale organisaties, de G20, en de Global Health Initiatives; ons handelen kan direct afgeleid worden uit onze strategie voor mondiale gezondheid.

‘Leave no one behind’

Een ander punt betreft de populaire publiek-private partnerschappen. Ook hier is het standpunt van Wemos bekend: wij zijn ‘constructief-kritisch’ ten aanzien van zulke partnerschappen. De toegevoegde waarde van bedrijven in de ontwikkeling van de wereld staat buiten kijf: zij zorgen voor vernieuwing, werkgelegenheid en economische vooruitgang. Maar het SDG-principe ‘Leave no one behind’ impliceert een extra investering in kwetsbare groepen die de ontwikkelingsboot dreigen te missen. Deze groepen komen niet vanzelf mee en moeten extra aandacht krijgen. Volgens de economische wet van de verminderende meeropbrengst is dit een doelgroep waar meer geld in geïnvesteerd moet worden voor (verhoudingsgewijs) minder opbrengst. Voor een bedrijf met winstoogmerk is dit contraproductief. Het zou dus naïef zijn om er bij voorbaat van uit te gaan dat bedrijven dit uit zichzelf gaan doen.

Wij pleiten daarom voor een regierol bij een neutrale partij zoals een nationale overheid; een partij die het overstijgende belang behartigt, in de gaten houdt dat niemand achterblijft bij de mondiale ontwikkelingen, die investeringen in de kwetsbaarste groepen actief stimuleert en faciliteert, erop toeziet dat de ongelijkheid tussen ‘haves’ en ‘have-nots’ niet verder toeneemt, en niet schroomt om private partijen aan te spreken op hun maatschappelijke verantwoordelijkheid als die tweedeling toeneemt.

Dit brengt me op onze ‘economische diplomatie’. Wemos pleit onverkort voor het laten prevaleren van gezondheidsbelangen boven handelsbelangen. Dat de Nederlandse overheid de export wil bevorderen is begrijpelijk. Maar waar ligt de grens tussen werkelijk bijdragen aan mondiale gezondheid en pure exportbevordering om de exportbevordering? De ervaringen uit de ORET^[1] tijd leerden dat die scheidslijn dun, zo niet onzichtbaar, was. ORET bestaat niet meer, maar het bedrijfsinstrumentarium is bepaald nog alive & kicking. Wordt het niet te verleidelijk voor het ontvangende land om met ontwikkelingsgeld apparatuur of kennis te kopen dat eigenlijk niet aansluit op de belangrijkste zorgbehoeften in dat land? Met hetzelfde geld kan wellicht meer gezondheidswinst geboekt worden door te investeren in het opleiden en tewerkstellen van dokters en verpleegkundigen in de moeder- en kindzorg. Of in pakketten met hulpmiddelen voor veilige bevallingen. Of andere gezondheidsprioriteiten, te bepalen door het ontvangende land zelf.

Als Nederland consequent redeneert vanuit het recht op gezondheid is deze belangtegenstelling vrij eenvoudig op te lossen, en valt een beslissing over ‘waar we mee stoppen’ vrij snel te nemen.

Een gat in de markt

Tot slot de noodzaak tot systeemversterking. Investeren in seksuele en reproductieve gezondheid en rechten (SRGR) is een speerpunt van de Nederlandse overheid. Daarnaast investeren wij veel geld in Global Fund en Gavi. Met deze programma’s worden goede resultaten geboekt.

Echter, de voortgang op SRGR, aids, malaria, tuberculose en vaccinatieprogramma’s (en alle andere zogenaamde verticale programma’s), inclusief de bestendiging van de resultaten ervan, vergt een goede, toegankelijke en robuuste gezondheidszorg (zie bijvoorbeeld een van de conclusies van deze IOB-evaluatie). Onder een goed gezondheidssysteem verstaan wij het geheel van activiteiten van mensen, overheid en organisaties dat is gericht op het bevorderen, herstellen en/of behouden van gezondheid met toegankelijke zorg voor iedereen, die tegemoetkomt aan de zorgbehoefte. Dat gaat van goed geschoold, gemotiveerd en beloond zorgpersoneel, betrouwbare toegang tot medicijnen en hulpmiddelen, tot aan goede communicatiemiddelen, transportmogelijkheden, voorlichting en preventie.

Bij een goed werkend gezondheidssysteem horen bovendien solide, duurzame financieringssystemen en goed bestuur: inspraakprocedures, adequate vertegenwoordiging van de vele belanghebbenden in de zorg (waaronder ook patiënten en kwetsbare groepen als vrouwen en mensen in afgelegen gebieden), sluitende wetgeving en goed toezicht. Een consistente en coherente beleidsaanpak is hierbij essentieel, en daar laat Nederland een stevige steek vallen. Niet alleen is sinds 2011 de steun aan de gezondheidssector in 18 partnerlanden afgebouwd, ook nemen wij veel te makkelijk aan dat Global Fund, Gavi en andere Global Health Initiatives bijdragen aan systeemversterking in de ontvangende landen.

Er zijn voorbeelden bekend waaruit blijkt dat dit niet zo is (lees bijvoorbeeld dit artikel over Global Fund, dit artikel over verschillende Global Health Initiatives, of de studie van Renee de Jong over Gavi). Daarom mogen we, als een van de toptien donoren aan deze programma’s, daar best wat kritischer op zijn. Er zijn niet veel donoren op het wereldtoneel die zich werkelijk hard maken voor systeemversterking; investeren in ziektegerelateerde programma’s is veel populairder. Nederland zou dus een voortrekkersrol kunnen vervullen door vol in te zetten op de verduurzaming van programmaresultaten door te blijven hameren op – en investeren in – daadwerkelijke systeemversterking. Een gat in de markt, zogezegd.

Kansen en bedreigingen

De Nederlandse inzet voor mondiale gezondheid zal voor een belangrijk deel afhangen van de resultaten van de Tweede Kamerverkiezingen in maart. Dat wordt spannend. Een totale terugtrekking van Nederland van het wereldtoneel lijkt me onwaarschijnlijk; alleen al onze SDG-beloftes verplichten ons tot actie. En hoe veel of hoe weinig geld er ook zal zijn: een heroverweging van onze inzet voor mondiale gezondheid is altijd nuttig.

Als uitgangspunt nemen we: het recht op gezondheid van mensen wereldwijd. Vervolgens formuleren we, op basis van de huidige wereldwijde prioriteiten, een nieuwe visie voor onze eigen inzet: daarin kunnen we uitgaan van onze expertise, kennis en ervaring, maar moeten we ook durven overwegen te kiezen voor een onderwerp of beleidsterrein dat braak ligt, waar geen of weinig donoren voor zijn.

Onder ‘we’ versta ik het brede scala van actoren die met hart en hoofd aan de discussie kunnen bijdragen: overheid, maatschappelijke organisaties, kennisinstituten, bedrijven, enzovoort. Hoe meer sectoren meedoen hoe coherenter het beleid kan worden. We spreken af wie de regisseur wordt, hier in Nederland en in internationale gremia. We gunnen ieder zijn of haar rol, maar spreken elkaar aan op elkaars verantwoordelijkheden. We signaleren beleidsincoherenties en lossen ze op, waarbij gezondheidsbelangen leidend zijn in de besluitvorming. En tot slot houden we in de gaten dat we samen toewerken naar hetzelfde doel: to leave no one behind.

P.S. Hier kunt u de resultaten lezen van een Wemos-studie naar Global Health Strategieën in andere landen

[1] Ontwikkelingsrelevante Exporttransacties