In Swaziland is één op de vier mensen geïnfecteerd met hiv. Daarmee heeft het land het hoogste aantal percentage hiv-geïnfecteerden ter wereld. In 2011 startte STOP AIDS NOW! met een programma dat als doel heeft de hele bevolking te testen, en bij een positieve test ook gelijk te behandelen. Een volledig nieuwe aanpak, die amper wetenschappelijk aangetoond was toen het programma begon. Directeur van STOP AIDS NOW! Louise van Deth is op het moment in Swaziland en vertelde kort voor haar reis aan Vice Versa over de ins and outs van de aanpak. ‘Als iets aidsbestrijding echt kan veranderen dan is dit het.’

De aanleiding voor het project lag vier jaar geleden bij het Droomfonds van de Nationale Postcode Loterij dat bedoeld is om dromen te realiseren. Maar hoe valt een droom zoals een wereld zonder aids te realiseren? Rond die tijd ontstond steeds meer rumoer dat behandeling met hiv-remmers als middel voor preventie een belangrijke ontwikkeling is in de bestrijding van aids. Zwangere vrouwen werden al behandeld met hiv-remmers om transmissie naar het kind te voorkomen en naar aanleiding daarvan begonnen verschillende onderzoekers te kijken naar het effect van behandeling als preventie bij alle hiv-geïnfecteerden.  Dat was voor  STOP AIDS NOW! de reden om in het land waar 26 procent van de bevolking hiv-geïnfecteerd is, het programma behandeling als preventie neer te zetten: MaxART. STOP AIDS NOW! kreeg van het Droomfonds 8,8 miljoen euro om dit mogelijk te maken.

Wat houdt dat nu precies in, behandeling als preventie? Tot een jaar of drie geleden werden hiv-geïnfecteerden pas behandeld als hun CD4-cellen (onderdeel van het afweersysteem) tot onder de 200 gedaald waren. Op dat moment is er sprake van aids en is het afweersysteem zodanig verslechterd dat de hiv-geïnfecteerde bloot staat aan allerlei infecties. Een gezond persoon, zonder hiv, heeft 500-1500 CD4-cellen. In 2010 veranderde de WHO de start van de behandeling met hiv-remmers van 200 naar 350 CD4-cellen. In 2011 werden de uitslagen van een baanbrekend wetenschappelijk onderzoek bekend. Uit dat onderzoek blijkt dat als mensen met hiv direct hiv-remmers krijgen, ongeacht het aantal CD4-cellen, de viral load (de hoeveelheid hiv) in het bloed zo laag wordt (ondetecteerbaar), dat ze niet alleen zelf gezonder kunnen leven, maar ook de kans dat ze het virus doorgeven verwaarloosbaar wordt. Oftewel: de kans dat ze iemand anders met hiv besmetten is amper aanwezig als mensen met hiv direct behandeling krijgen.

Maar voor het zover is, moest er eerst heel wat voorbereidend werk verricht worden. In de eerste fase van het programma moet iedereen getest en waar nodig behandeld worden. Pas daarna kan het onderzoek, in samenwerking met de UvA en de universiteit van Stellenbosch, gestart worden waarbij gekeken wordt of behandelen als middel voor preventie ook in de praktijk een middel is om het aantal hiv-infecties terug te dringen.

Klinkt ambitieus, iedereen testen en behandelen. Hoe pakken jullie dat aan?

‘De overheid deed zelf al veel in Swaziland. Van de mensen met hiv werd 75 procent al behandeld, maar het aantal nieuwe infecties nam niet af. Wij hebben toen gekeken waar de hiaten zaten in het gezondheidssysteem zodat we daar wat aan konden doen. Dus niet een nieuw systeem ernaast opbouwen, maar voortbouwen op het bestaande systeem.

Een van de dingen die niet goed bleken te werken is het feit dat de overheid vooral van bovenaf dingen probeerde voor elkaar te krijgen. De gemeenschap zelf werd er niet bij betrokken. Terwijl dat juist het allerbelangrijkste is. Als de gemeenschap zelf niet het belang gaat zien van de bestrijding van hiv, laten mensen zich ook niet testen en behandelen.

Daarnaast waren er simpelweg te weinig artsen om te testen en te behandelen. Ook bleek dat bepaalde groepen moeilijk te bereiken waren, dit gold met name voor de jongeren en de mannen. Wat ook een groot probleem bleek, is dat mensen zich wel lieten testen, en soms begonnen met de behandeling, maar dan niet meer terugkwamen. Dit had verschillende redenen, soms was de kliniek te ver weg, soms duurde de uitslag te lang.

Aan deze problemen hebben wij, samen met onze partners, wat gedaan. Zo hebben we vijfhonderd verpleegkundigen opgeleid, die mensen kunnen testen en behandelen. We hebben alle klinieken voorzien van een machine die in twintig minuten tijd een CD4 uitslag geeft, terwijl dit daarvoor twee weken duurde.

En het allerbelangrijkste: de gemeenschap mobiliseren. Je kunt geen dingen doen voor mensen met hiv als je ze er niet bij betrekt. Met lokale partners, SAfAIDS en SWANNEPHA, organiseren we evenementen om mensen te informeren en te laten testen. Niet alleen komen daar de chiefs, lokale medicijnmannen en soms een minister, maar we zorgen ook voor entertainment. Een voetballer of een bekende zanger, dan komen de mensen wel.

De chiefs zijn opgeleid om open en eerlijk te zijn en mensen op te roepen zich te laten testen. De helft van de mensen die op zo’n evenement komen laat zich ook testen. Na de officiële speeches van de belangrijke mensen gaat iedereen in groepjes uiteen. Het is heel belangrijk dat mensen zich op hun gemak voelen om over hiv te praten, en dus zijn er aparte groepjes voor mannen, vrouwen, traditionele leiders en jongeren.

Deze evenementen zijn belangrijk omdat we van de mensen zelf horen wat ze willen, wat ze nodig hebben. Ik weet nog goed dat er een keer een groep jongeren stond met een oproep die recht uit het hart kwam: “Wij willen goede informatie en vervolgens zelf beslissen of we ons willen laten testen of behandelen. We zien onze vrienden dood gaan!” Inmiddels is het gelukt om de leeftijd waarop jongeren zonder toestemming van hun ouders zelf mogen beslissen om zich te laten testen en behandelen van 18 naar 12 jaar gegaan. Dat is een enorme winst.

Uit onderzoek bleek dat mannen zich pas laten testen als ze al ziek zijn. Dat komt omdat ze een kliniek een plek voor vrouwen en kinderen vinden. Ook toen we speciale mannenspreekuren planden, kwamen de mannen niet opdagen. Door deze gegevens zijn we gaan nadenken, waar komen mannen sowieso? Op die plekken, zoals bijvoorbeeld een ontsmettingstank voor koeien, zijn we gaan staan met tentjes om ze te testen en condooms uit te delen. En dat werkt.’

Ervaren jullie problemen met traditionele medicijnmannen die hun eigen manieren van behandelen hebben?

‘We betrekken de traditionele genezers bij ons programma, zodat ze niet buitengesloten worden. Zo zijn er genezers die op zo’n evenement tegen de mensen zeggen: “Ik kan geen hiv genezen. Je moet er medicijnen voor slikken”. Daar waren journalisten bij, dus de volgende dag stond het in de krant. Maar natuurlijk zijn er ook nog steeds die hun eigen toverdrank promoten.’

Hoe weet u nu of heel de bevolking is getest?

‘We hebben in de laatste drie jaar 250 duizend mensen per jaar getest, 750 duizend in totaal. De bevolking van Swaziland is iets meer dan een miljoen maar kinderen die zonder hiv geboren zijn, hoef je tot ongeveer hun tiende levensjaar niet te testen. Natuurlijk is het lastig om te controleren of je echt iedereen getest hebt, maar ik denk dat we aardig in de richting zitten.’

 En nu dus verder met fase twee: meteen behandelen als preventie? 

‘Ja, in een van de vier regio’s in Swaziland, Hhohho, gaan we in het najaar starten met gelijk behandelen na de diagnose. De regio Lubombo dient als controlegroep. Daar behandelen we de hiv-geïnfecteerden, net als in de rest van het land, volgens het protocol van de WHO, als de CD4 onder de 350 komt.

Uit recent onderzoek blijkt dat hoe eerder je mensen behandelt, hoe beter het vooruitzicht is op een goede weerstand. Dus in de eerste plaats is het beter voor de patiënt zelf. Vervolgens is er dus ook een preventief effect. Er is 96 procent minder kans dat het virus wordt overgedragen.

Het is voor het eerst dat we deze kennis, die alleen in klinische trials is bewezen, op zo’n grote schaal gaan toepassen in een levensechte, niet gecontroleerde situatie. Ook voor de wetenschap is wat we hier doen erg interessant. Zowel de Universiteit van Amsterdam (UvA) en de universiteit van Stellenbosch (Zuid-Afrika) voeren in het kader van dit programma onderzoek uit in Swaziland. De UvA heeft onderzoekers in Swaziland speciaal opgeleid voor dit onderzoek, omdat zij de context van het land beter begrijpen.’

Al voor het wetenschappelijk aangetoond was, kwamen jullie met het plan behandelen als preventie. Waarom?

‘De officiële uitslagen van het onderzoek waren er inderdaad nog niet. Maar de tussentijdse uitslagen waren veelbelovend. Daarnaast werd dit principe al langere tijd toegepast bij preventie van moeder op kind transmissie. We dachten: als iets aidsbestrijding echt kan veranderen dan is dit principe het. We hebben er wel kritiek op gehad. Zo belde de directeur van het Aidsfonds in Engeland mij om te zeggen dat hij het onethisch vond wat we van plan waren, omdat het een volledig nieuwe manier van behandelen was. Anderhalf jaar later belde hij weer. “Ik had het verkeerd, wat goed dat jullie er mee begonnen zijn.”’

Therapietrouw is erg belangrijk bij hiv, omdat het virus anders resistent kan worden voor de hiv-remmers. Wordt die therapietrouw niet minder als je mensen al gaat behandelen voor ze zich ziek voelen?

‘Therapietrouw is altijd al een moeilijk punt bij hiv. Hoe overtuig je mensen dat ze medicijnen moeten slikken als ze zich niet ziek voelen? Ook hierbij zijn de evenementen die door de gemeenschap georganiseerd worden erg belangrijk. Als mensen van hun buurvrouw horen dat het belangrijk is om de medicijnen te blijven slikken, zal dat meer doen dan iemand van de overheid het zegt.

Je kunt hiv niet alleen met medicijnen oplossen, gedragsverandering is minstens zo belangrijk. Daarom is voorlichting zo essentieel. Toen wij begonnen met dit project stopte 22 procent met de behandeling, inmiddels hebben we dat terug kunnen dringen naar 10 procent eind vorig jaar. Helaas gaat het nu weer wat omhoog volgens de laatste cijfers.

We proberen dit probleem ook aan te pakken door medisch personeel te begeleiden. We hoorden vaak van mensen dat ze liever niet naar een overheidskliniek gingen omdat ze daar naar behandeld werden vanwege hun hiv-status. Het is belangrijk dat mensen zich veilig  voelen in de klinieken. Datzelfde geldt voor hun omgeving. Nog steeds worden vrouwen verstoten omdat ze hiv hebben.

Het AMC heeft onderzoek gedaan of de resistentie voor medicijnen hoger wordt als mensen met hiv direct behandeld worden. Er is inderdaad een lichte stijging te zien, maar volgens het onderzoek zijn de voordelen, minder nieuwe infecties, groter dan de stijging van resistentie.’

Wanneer verwacht u resultaten te zien van het programma?

‘Deze fase van het onderzoek loopt ook drie jaar, en na die drie jaar kunnen we evalueren hoe je zo’n programma het beste opzet. Wat heb je nodig, hoe pak je het aan, enzovoorts. Als het gaat om resultaten van de behandeling kunnen we pas over tien jaar resultaten verwachten. Het percentage hiv-geïnfecteerden zal eerst stijgen, omdat ze langer leven. De verwachting (zie grafiek) is dat er met de behandeling bij een CD4 van 350, in 2020 50 procent minder nieuwe infecties komen. Bij direct behandelen zal dat zelfs dalen naar 90 procent.

Als na drie jaar de tweede fase van dit programma voorbij is,  zal de overheid van Swaziland naar aanleiding van de resultaten beslissen of meteen behandeling aanbieden ongeacht de weerstand van de patiënt in heel het land zal worden toegepast.’

Kan STOP AIDS NOW! erop rekenen dat de overheid van Swaziland hierin blijft investeren?

‘Dat is altijd een risico. Het budget komt van de minister van Financiën, niet van de minister van Gezondheidszorg. Wat helpt is dat de overheid heel actief is in het project. De nieuwe minister van Gezondheidszorg bijvoorbeeld, werkte mee aan het project voor ze minister werd. Daarnaast was Swaziland altijd het achterlijkste jongetje uit de klas op het gebied van hiv. Nu worden ze gevraagd op conferenties om te vertellen over dit project, zoals op de Internationale Aidsconferentie in Melbourne eind deze maand. Daar zijn ze trots op.

Daarom hebben we er vertrouwen in dat ze door zullen pakken. Onze droom is dat we uiteindelijk iedereen op de nieuwe manier kunnen behandeling en aids over een aantal generaties voorbij is.’