In januari ontving gezondheidseconoom Rob Baltussen van het Radboudumc de Vici-beurs van de Nederlandse Organisatie voor Wetenschappelijk Onderzoek (NWO) voor zijn vernieuwende onderzoek naar het stellen van prioriteiten in de zorg. ‘Mijn doelstelling is dat een land als Indonesië over tien jaar zelfstandige, democratische en duurzame processen heeft om HIV-bestrijding te prioriteren’. Een kruistocht tegen monodisciplinair denken en een pleidooi voor de verbinding van wetenschap en praktijk.

Tijdens het onderzoek voor zijn masterthesis in India kwam Rob Baltussen terecht in een roze ziekenhuis opgezet door een Zwitserse Sai Baba-aanhanger. In dit ziekenhuis werden peperdure openhartoperaties uitgevoerd door Amerikaanse chirurgen. Even verderop stierven kinderen aan diarree door een gebrek aan ORS. Het was hier dat de kiem werd gelegd voor de drive van Baltussen om op een rationele manier rechtvaardige keuzes te maken in de zorg.

Inmiddels is Baltussen, na buitenlandse verblijven in Burkina Faso en bij de Wereldgezondheidsorganisatie in Genève, hoofd van het Nijmegen International Center for Health Systems Research and Education (NICHE). Met zijn nieuwe methodologie en theorie om prioriteiten te stellen in de zorg krijgt hij binnen en buiten de landsgrenzen steeds meer bekendheid. De anderhalf miljoen euro van de Vici-beurs gaat hij gebruiken om in Indonesië en Zuid-Afrika volgens zijn methodologie (zie kader) prioriteiten te stellen op het gebied van HIV-behandeling.

Eén van de criteria van de Vici-beurs is het innovatieve karakter van een project. Waarin is uw onderzoek innovatief?

‘Ik haal de welvaartstheorie van de economische wetenschappen onderuit die stelt dat je in de gezondheidszorg enkel gezondheid moet maximaliseren, en die hierbij uitgaat van de ideale beleidsmaker. Maar gezondheidszorg gaat over meer dan het maximaliseren van gezondheid, denk bijvoorbeeld aan het voorkomen dat mensen in de armoede terechtkomen door ziekte. En die ideale beleidsmaker, die bestaat niet. Ik leg een nieuw breed fundament onder het stellen van prioriteiten in de zorg. Ik probeer dat te doen door de disciplines die deelantwoorden geven in één enkel en zorgvuldig proces te vatten. Nu zie je dat er veel onderzoek wordt gedaan naar het stellen van prioriteiten in de zorg, maar het zijn veelal technocratische studies die door afzonderlijke disciplines worden uitgevoerd. Een beleidsmaker heeft hier weinig aan. Mijn onderzoeksgroep NICHE loopt sterk voorop in de nieuwe benadering van dit probleem.’

Kijken over de grenzen van je discipline en zorgvuldige processen in gang zetten, het klinkt logisch…

‘Dat is het niet. Als ik binnen mijn eigen discipline rondkijk, bij economische faculteiten dus, verbaas ik me vaak. Veel onderzoekers werken binnen een eigen theoretisch kader en communiceren binnen dit kader met vakgenoten. Ik heb dat ook veel gedaan, maar ben voor mezelf tot de conclusie gekomen dat het relevanter is buiten het eigen vakgebied te kijken en daar samenwerking te zoeken. Ik was onlangs op een congres in Dublin over prioriteiten in de zorg. Voor een publiek van tweeduizend mensen debatteerde ik met een econoom die stelde dat je alleen moest kijken naar kosteneffectiviteit, en dat de rest ruis is. Hij noemde mijn werk vaag omdat ik buiten het vakgebied kijk, meer factoren meeneem en daarom geen precieze berekeningen maak. Ik zei: “I prefer to be vaguely right than precisely wrong.”.’

Hoe ziet u dit domeindenken terug in de HIV-bestrijding in Zuid-Afrika?

‘Medici stellen op basis van bewijs van klinische effectiviteit dat patiënten in een vroeg stadium van de ziekte aidsremmers moet krijgen. Economen zeggen dat vanuit het oogpunt van kosteneffectiviteit de hoogrisicogroepen prioriteit moeten krijgen. Ethici op hun beurt kaarten aan dat degenen die het het hardste nodig hebben de behandeling moeten krijgen. Omdat bij de WHO veelal medici werkzaam zijn, staat in de internationale HIV-bestrijding richtlijnen dat patiënten in een vroeg stadium behandeld moet worden. Daarnaast is het pijnlijke: in de wetenschappelijke analyses bekommert vrijwel niemand zich om haalbaarheid. Wanneer je naar Zuid-Afrika of Malawi gaat, merk je bijvoorbeeld dat er geen geld is om alle patiënten in een vroeg stadium te behandelen of er is niet genoeg personeel om het uit te voeren. Dan krijg je bushmedicine: de dokter gaat zelf ad hoc beslissingen nemen wie wel of geen medicatie krijgt.

Alhoewel het domeindenken sterker aanwezig is in de wetenschap, komt het ook voor bij andere organisaties. Pas was ik bij de Bill en Melinda Gates Foundation. Ik zei dat ik een wellicht zinvolle benadering had die ethiek, kosteneffectiviteit en epidemiologie combineerde. “Hohoho!” werd er geroepen, “Voor ethiek moet je bij die persoon zijn, voor kosteneffectiviteit bij die… Je kunt dit niet combineren in één voorstel”.’

Wat gaat uw aanpak hierin veranderen?

‘Mijn aanpak legt de nadruk op rechtvaardige processen met zoveel mogelijk bewijs wat betreft effectiviteit, kosten, haalbaarheid en gelijkheid. Doordat je de processen kunt verantwoorden zal het ook voor de politiek makkelijker zijn keuzes te maken. Nu durft niemand zijn vingers te branden, omdat je de beslissingen niet kunt uitleggen aan het publiek. Daardoor krijg je in sommige landen ‘verlanglijsten’ van wel 200 interventies zonder enige prioritering. Mijn methode kan zorgen voor maatschappelijk draagvlak, niet alleen in het zuiden, maar ook in Nederland. Toen ik bij de WHO werkte, vlogen we voor één week naar een land, gingen daar rekenen en lieten een getal achter dat van niemand eigendom was. Dat voelde onbevredigend. In Indonesië zijn we bezig met de MCDA. Beleidsmakers, patiënten, donoren en vertegenwoordigers van gemeenschappen zitten samen om de tafel en werken naar een oplossing toe. We zien dat we daar een proces in gang gezet hebben – we laten iets achter.’

Maar is geld uiteindelijk niet altijd de beperkende factor?

‘Economie gaat om het maken van betere keuzes gegeven het geld dat je hebt. Het komt niet neer op geld, maar op inzicht.’

Hoe gaat u kijken of jouw methodologie en theorie werkt?

‘We gaan in Zuid-Afrika in tien districten onze aanpak invoeren en de uitkomsten gedurende vijf jaar vergelijken met tien andere districten. We gaan onderzoeken of er expliciete prioriteiten worden gesteld en of deze prioriteiten worden geïmplementeerd. Ook kijken we of bepaalde gezondheidsuitkomsten overeenkomen met de preferenties van de belanghebbenden. Per context zullen er binnen de HIV-bestrijding andere prioriteiten zijn waarop afgerekend gaat worden.’

Het woord ‘context’ komt vaak terug in uw onderzoeksvoorstel. Waarom is context zo belangrijk?

‘Een voorbeeld: in Ghana loopt nu een project over verzekeringen. Vaak wordt er gezegd dat je de armen moet betrekken door ze vrij te stellen van betaling. En als dat niet lukt, is vaak de volgende stap om hen meer informatie te verstrekken. In ons onderzoek zagen we echter dat er in verschillende dorpen heel veel verschillende redenen zijn om je niet te verzekeren. De chief heeft bijvoorbeeld een negatief beeld over verzekeringen of de premie moet net voor oogsttijd betaald worden. Onze slogan was dan ook: local solutions for local problems. Er is niet één generiek antwoord. Je moet de betrokkenen samenbrengen en dan naar een oplossing toewerken.’

Wat ziet u terug van het betrekken van de context in het werk van ngo’s?

‘Ik denk wel dat NGO’s in Nederland goed zijn in het betrekken van lokale partijen. Iedereen staat goed met de poten in de modder. Maar bij sommige Amerikaanse donoren zie je wel dat ze een eigen agenda hebben. Die willen binnen HIV-bestrijding geen condoomgebruik aanmoedigen, maar richten zich veel meer op het propageren van seksuele onthouding. Ze kijken niet per se naar de waarden die in een land belangrijk gevonden worden, maar handelen op basis van hun eigen ideeën. Ik vind daarentegen dat het belangrijk is dat processen gedreven worden vanuit de betrokkenen in een land, dat hun voorkeuren expliciet worden gemaakt en dat internationale donoren zich hier naar voegen. Maar organisaties willen ook scoren, bijvoorbeeld door te zeggen dat ze in Kenya vierhonderd scholen hebben gebouwd. Ook in de hulp zijn eigenbelang en prestige aanwezig.’ 

Werkt u samen met ngo’s?

‘Ik probeer een link te zijn tussen wetenschappelijke disciplines, maar ook tussen wetenschap en ngo’s. De verbinding tussen wetenschap en praktijk moet beter en dat kan niet vaak genoeg geroepen worden. Ik werk in principe één dag per week bij Rutgers/WPF, waar ik advies geef over de economische onderbouwing van hun programma’s. Rutgers/WPF wil graag evidence based werken. Er wordt wel eens gezegd dat je niet wetenschap met een grote W kunt bedrijven binnen de setting waarin ngo’s werken, maar daar ben ik het totaal niet mee eens. Wetenschap is wetenschap, de vraag bepaalt wat je kunt doen en dat zijn niet alleen maar randomized controlled trials.’

Zelf maakt u wel gebruik van RCT’s.

‘Als je invloed wilt hebben, moet je toch kunnen aantonen dat jouw manier van denken beter is dan het andere. Dat is het spel dat wetenschap heet. Dit aantonen kan door middel van wetenschappelijke publicaties, maar ik wil met de Vici-beurs ook nieuwe manieren vinden om wetenschap naar buiten te brengen, bijvoorbeeld via social media of door middel van werkverbanden met organisaties buiten de wetenschap.’

Ondersteun je de visie van het Ministerie van Buitenlandse Zaken dat ngo’s de effectiviteit van hun programma’s moeten kunnen meten?

‘Niet alles is te vangen in indicatoren, dus ngo’s en het ministerie moeten leren wat haalbaar is. Het ministerie is erg veeleisend geweest, heeft de lat hoog gelegd en ngo’s zijn misschien te weinig gehoord. Het had op een tempo lager gekund. Maar het is een goede manier geweest om het veld op te schudden, want iedereen staat nu op scherp. De cultuurverandering die heeft plaatsgevonden is erg goed.’

U klinkt gedreven. Zit er een activistische component in uw werk?

‘Ik heb de intentie, niet de pretentie, om verschil te maken. Alhoewel mijn werk ook van toepassing is op het stellen van de prioriteiten in de zorg hier in Nederland zou ik mezelf nooit tot werk in Nederland willen beperken. Nederland is al zo goed georganiseerd dat het echt lastig is om nog verschil te maken. In het Zuiden is het stellen van prioriteiten belangrijker dan hier vanwege de beperkte middelen. Het verschil dat je kunt maken is dan ook veel groter. En ik strijd echt tegen kortzichtigheid. Ik wil verschillende werkterreinen verbinden en daarmee goed werk doen.’

Begin maart is Baltussen voor een half jaar naar Indonesië vertrokken om, zoals hij het zelf zegt, uit de ivoren toren van de wetenschap te klimmen en terug te gaan naar de basis. ‘Kun je inderdaad het verschil maken met je wetenschap? Loop maar eens rond in een sloppenwijk en kijk hoe je daar je model wilt implementeren.’