‘Afrika heeft mensen zoals jij nodig’, werd Raph Hamers bij zijn promotie aan de Universiteit van Amsterdam op hiv-behandeling en hiv-resistentie in Afrika ten zuiden van de Sahara, door zijn promotor op het hart gedrukt. Maar de goede eerste stappen zijn niet genoeg, meent de kersverse doctor, die hiv-resistentie alsmaar ziet toenemen. 

Sinds de introductie van de hiv-remmende antiretrovirale combinatietherapie (ART) in 1996, is het leven van mensen met hiv/aids aanzienlijk verbeterd. Beschikbaarheid van ART-medicijnen is de afgelopen jaren spectaculair toegenomen door sociale mobilisatie, sterke politieke wil en enorme internationale donorsteun, waardoor miljoenen mensen inmiddels toegang hebben tot medicijnen. Volgens Hamers heeft de wereld de afgelopen decennia geen groter medisch succes van dergelijke omvang gekend, maar moet het succes desondanks worden gezien als eerste kleine stap in de juiste richting. Hiervoor moet wel worden afgestapt van de huidige behandelmethode.

´Bij aanvang van de huidige behandelwijze is gekozen voor een standaard aanpak die voor elke patiënt hetzelfde is’, vertelt Hamers. ‘Er wordt gebruik gemaakt van vaste pilcombinaties, als generieke pillen tegen lage kosten geproduceerd. Deze behandeling bleek op grote schaal aan te slaan. Vooraf luidde de publieke opinie ‘dat het wel niets zou worden’. Patiënten zouden hun pillen niet consequent innemen en zo zouden resistente virussen snel de kop opsteken, waardoor de medicijnen niet meer werkten. Dit blijkt vooralsnog niet het geval.’

Hamers startte in 2006 zijn onderzoek naar hiv-resistentie in Zuid-Afrika, Zimbabwe, Zambia, Nigeria, Kenia en Oeganda, in samenwerking met een groot aantal artsen, onderzoekers, verpleegkundigen en laboranten ter plaatse en een coördinerend team in Amsterdam. Naar schatting hebben nu zes miljoen hiv-geïnfecteerde Afrikanen toegang tot levensreddende behandeling. Dit is nog steeds maar de helft van de mensen die dit nodig hebben. Hamers: ‘Nu is het moment aangebroken om door te pakken en aan de lange termijn te gaan denken. Op dat punt valt nog een hoop winst te behalen. Het doel voor 2015: vijftien miljoen mensen therapie bieden.’

Hoewel hiv-behandeling vele levens heeft gered, zijn er duidelijke aanwijzingen dat hiv-resistentie in opkomst is na uitbreiding van de behandeling. Bijvoorbeeld in Oeganda, nota bene het land waar voor het eerst op grote schaal hiv werd bestreden, ruim voordat dit in de andere door Hamers onderzochte landen gebeurde. Na een zeer succesvolle behandelperiode, zijn de resistentiecijfers nu het hoogst in dit land en raakt een op de tien Oegandezen besmet met een hiv-resistent virus.

Om het tij te keren moeten internationale organisaties, nationale overheden, behandelprogramma’s en donoren zich volgens Hamers gezamenlijk inspannen om het functioneren van hiv-behandelprogramma’s te verbeteren en daarmee op lange termijn de effectiviteit van de huidige beschikbare behandelcombinaties te behouden.

Verbeterpunten

Om dit doel te bereiken moet op het gebied van logistiek, monitoring en begeleiding vooruitgang worden geboekt en moeten nieuwe, andere hiv-remmers worden aangeboden. Bij gebrek aan financiële middelen, mankracht en infrastructuur, blijft hiv-behandeling in ontwikkelingslanden plaatsvinden volgens vereenvoudigde richtlijnen, met slechts beperkte monitoring van de therapie. Dit in tegenstelling tot de situatie in ontwikkelde landen waar veelvuldig gecontroleerd wordt of behandelmethoden aanslaan. Wanneer iemand zijn medicijnen niet consequent inneemt, vergroot dit de kans dat resistente virussen zich ontwikkelen, waarna patiënten niet meer goed reageren op hun behandeling. In het zuiden en oosten van Afrika is er een toename van resistente virussen.

Hamers: ‘De levens van vele hiv-patiënten zijn verbeterd, maar nu is het zaak dat zij ook lang blijven leven. Veel patiënten gebruiken nu één vaste pilcombinatie, een alternatieve tweede combinatie is maar zelden beschikbaar. Het doel moet zijn om de werkzaamheid van de medicijnen te behouden, hier controle op uitvoeren, zorgen voor een betrouwbare levering van meer én betere medicijnen en patiënten ondersteunen bij de inname van de medicijnen.’

Onregelmatige en onbetrouwbare medicijnaanvoer zorgt er nu nog voor dat het innameproces te vaak onderbroken wordt, maar volgens Hamers wordt er ook teveel geleund op de oude, goedkope eerstelijns medicatie. ‘Na vijf of tien jaar van inname neemt de kans op therapiefalen en resistentievorming toe. De tweedelijnsmedicijnen kosten nu nog twee tot drie keer meer dan de eerstelijns.  Momenteel wordt maar bij weinig behandelingsprogramma’s tweedelijnsmedicijnen aangeboden, maar in vergelijking met tien jaar geleden zijn de pillen al stukken goedkoper geworden.’

Hamers vervolgt: ‘Bovendien blijkt uit onze studies dat tweedelijnsmedicijnen door een gebrek aan monitoring te vaak aan de verkeerde mensen worden aangeboden. Artsen zijn bij veel patiënten onterecht in de veronderstelling dat eerstelijnstherapie niet meer werkt ten gevolge van resistentie, maar uiteindelijk blijkt vaak dat ze met de gevolgen van allerlei andere infecties kampen en dat de hiv-behandeling wel gewoon aanslaat. Deze zogenaamde onnodige switches kunnen makkelijk voorkomen worden door extra monitoring van het virus in het bloed. In eerste instantie kost dat meer geld, maar uiteindelijk worden er kosten bespaard doordat er minder tweedelijns therapie hoeft te worden verstrekt. Als overheden al bereid zijn om bijvoorbeeld 0,5% van hun hiv-budget aan resistentiemonitoring te besteden, dan schiet je op lange termijn al een heel eind op.’

Steun

Hamers benadrukt in zijn proefschrift dat internationale steun essentieel zal blijven om te zorgen voor universele toegang tot hiv-behandeling en verbetering van de kwaliteit van zorg in Afrika.

‘De laatste jaren is de steun voor dergelijk onderzoek goed geweest. Het Nederlandse ministerie van Buitenlandse Zaken heeft bijvoorbeeld op een unieke en visionaire wijze bijgestaan tijdens de afgelopen vijf jaar. Helaas zetten zij verdere financiering van hiv-onderzoek niet door’, vertelt hij. Tijdens het onderzoek heeft het team waarmee Hamers werkte zoveel mogelijk gedaan om de problemen onder de aandacht te brengen bij beleidsmakers zoals de Wereldgezondheidsorganisatie, dat nu speciale aandacht besteed aan hiv-resistientiecijfers. Ook zijn er presentaties op diverse internationale conferenties gegeven en merkt hij dat ook civil society organisaties binnen de gezondheidszorgsector het onderwerp op de agenda plaatsen. In de landen waar onderzoek is gedaan zijn zelfs speciale werkgroepen geïnstalleerd binnen het ministerie van volksgezondheid.

Toch stelt Hamers dat het lastig was om het onderwerp op de agenda van beleidsmakers te zetten. ‘Het team heeft zich daar enorm voor ingespannen. In veel gevallen is het wel gelukt, maar ook op dit terrein valt nog steeds veel winst te boeken.’

Raph Hamers is verbonden aan het Amsterdam Institute for Global Health and Development dat gelieerd is aan het Academisch Medisch Centrum (www.aighd.org). Hij promoveerde 7 februari cum laude op zijn proefschrift over hiv-resistentie in Afrika ten zuiden van de Sahara. Geïnteresseerden kunnen zijn dissertatie hier lezen: